Законодательство
Московской области

Балашихинский р-н
Бронницы
Волоколамский р-н
Воскресенский р-н
Дзержинский
Дмитровский р-н
Долгопрудный
Домодедовский р-н
Дубна
Егорьевский р-н
Жуковский
Зарайский р-н
Звенигород
Ивантеевка
Истринский р-н
Каширский р-н
Климовск
Клинский р-н
Коломенский р-н
Королев
Красноармейск
Красногорский р-н
Краснознаменск
Ленинский р-н
Лобня
Лотошинский р-н
Луховицкий р-н
Лыткарино
Люберецкий р-н
Можайский р-н
Московская область
Мытищинский р-н
Наро-Фоминский р-н
Ногинский р-н
Одинцовский р-н
Озерский р-н
Орехово-Зуевский р-н
Павлово-Посадский р-н
Подольский р-н
Протвино
Пушкинский р-н
Пущино
Раменский р-н
Реутов
Рошаль
Рузский р-н
Сергиево-Посадский р-н
Серебряно-Прудский р-н
Серпуховский р-н
Солнечногорский р-н
Ступинский р-н
Талдомский р-н
Троицк
Фрязино
Химкинский р-н
Чеховский р-н
Шатурский р-н
Шаховской р-н
Щелковский р-н
Щербинка
Электросталь

Законы
Постановления
Распоряжения
Определения
Решения
Положения
Приказы
Все документы
Указы
Уставы
Протесты
Представления








"МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПЕДИАТРОВ, НЕОНАТОЛОГОВ, ИНФЕКЦИОНИСТОВ, АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ И ВРАЧЕЙ ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ. ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ТРАНСМИССИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, РОЖДЕННЫМ ОТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ МАТЕРЕЙ, В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ"
(утв. Минздравом МО 28.04.2004)

Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено






УТВЕРЖДАЮ

Заместитель министра
здравоохранения Правительства
Московской области
Г.В. Тамазян
28 апреля 2004 года

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ПЕДИАТРОВ, НЕОНАТОЛОГОВ, ИНФЕКЦИОНИСТОВ,
АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ И ВРАЧЕЙ ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ.
ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ТРАНСМИССИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ,
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ДЕТЯМ, РОЖДЕННЫМ ОТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ МАТЕРЕЙ,
В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции - наиболее частый путь инфицирования ВИЧ у детей и ведущая причина их смерти в возрасте 1-4 лет.
Для снижения уровня трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку важную роль играет тестирование беременных на ВИЧ. Проводится двукратное тестирование беременных:
- при первичном обращении по поводу беременности;
- в третьем триместре беременности (34-36 недель), если инфицирование не было выявлено при первом тестировании.
Женщинам, не тестированным на ВИЧ во время беременности, рекомендуется пройти его при госпитализации в акушерский стационар. Доступность тестирования способствует уменьшению отказов беременных от обследования и возможности своевременного проведения профилактического лечения.
Обязательно осуществляется дотестовое и посттестовое консультирование.
Источником ВИЧ-инфекции у новорожденных являются, как правило, матери - носители ВИЧ или больные СПИДом. Однако не каждый ребенок, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, заражается ВИЧ. Риск вертикальной трансмиссии колеблется от 10 до 40%. По данным ВОЗ, в промышленно развитых странах врожденная ВИЧ-инфекция наблюдается у 25% детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. В случае своевременной и полноценной химиопрофилактики риск перинатальной трансмиссии снижается до 8-1%.
Беременные женщины, являющиеся жительницами Московской области, с установленным диагнозом "ВИЧ-инфекция" наблюдаются специалистами Московского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (МОЦ ПБ СПИД ИЗ) и получают в Центре профилактическое лечение. Беременных с ВИЧ-инфекцией наблюдают совместно инфекционист и акушер-гинеколог Центра и акушер-гинеколог женской консультации по месту жительства.
В случае выявления у беременной положительной реакции на ВИЧ в различные сроки беременности она незамедлительно направляется в МОЦ ПБ СПИД ИЗ для верификации диагноза, постановки на диспансерный учет и решения вопроса проведения химиопрофилактики.
Если у женщины выявлена положительная реакция на ВИЧ во время родов или направление в Центр и верификация диагноза невозможны по другим причинам, химиопрофилактику матери назначает и проводит акушер-гинеколог, новорожденным - неонатолог родильного стационара. Все родильные стационары Московской области обеспечиваются препаратом Вирамун, которым проводится химиопрофилактика.
Перед назначением химиопрофилактики с женщиной проводится разъяснительная беседа, пациентке предлагается подписать информированное согласие на проведение химиопрофилактики (приказ МЗ РФ № 606 от 19.12.2003, приложение 2).
Химиопрофилактика должна проводиться в три этапа: в период беременности, в период родов, новорожденному. Если какой-либо из компонентов химиопрофилактики провести не удается, обязательно проводится следующий за ним этап профилактики.
Назначение перинатальной химиопрофилактики (ПХП) осуществляется вместе (при наличии показаний) с проведением антиретровирусной терапии, начиная с 14 недель беременности. Не рекомендуется назначать антиретровирусную терапию в более ранние сроки беременности из-за возможного тератогенного влияния на плод. ВОЗ рекомендует назначать ПХП с 26-й недели беременности.
Одним из факторов, повышающих риск передачи ВИЧ-инфекции новорожденным, является грудное вскармливание. Всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, сразу после рождения необходимо перевести на искусственное вскармливание.

Химиопрофилактика во время беременности

Химиопрофилактика во время беременности проводится АЗТ (Зидовудином, Ретровиром, Тимазидом) по 0,3 г 2 раза в сутки или 0,2 г 3 раза в сутки внутрь на протяжении беременности или Ф-АЗТ (Фосфазидом, Никавиром) по 0,2 г 3 раза в сутки на протяжении беременности.
ПХП по данным схемам получают беременные, состоящие на учете в МОЦ ПБ СПИД ИЗ.
Химиопрофилактика проводится с обязательным лабораторным и физикальным обследованиями пациенток: в первый месяц - каждые две недели, затем - один раз в месяц. Определяются уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитарная формула. В случае наличия у беременной вирусного гепатита C ежемесячно проводится биохимическое исследование крови.
Для оценки эффективности химиопрофилактики и решения вопроса о целесообразности ее корреляции в МОЦ ПБ СПИД ИЗ проводится определение уровня CD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ в крови (по мере необходимости).

Тактика родоразрешения

ВОЗ рекомендует родоразрешать ВИЧ-инфицированных беременных путем планового кесарева сечения. Кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек, снижает риск перинатальных трансмиссий ВИЧ-инфекции на 50%. При полноценной ПХП кесарево сечение проводить необязательно.
Если химиопрофилактика не проводилась, плановое кесарево сечение может использоваться как самостоятельный метод профилактики в родах.
Решение о способе родоразрешения принимается в индивидуальном порядке.
Риск внутриутробного инфицирования плода увеличивается при безводном периоде более 4 часов, продолжительности родов более 15 часов, аномалии родовой деятельности, большом количестве вагинальных исследований, применении амниотомии, эпизиотомии и инвазивного мониторинга. Наличие живого плода является противопоказанием к родовозбуждению, родоусилению, наложению акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода и т.д.
В родах через естественные пути влагалище обрабатывается 0,25% водным раствором хлоргексидина при первом влагалищном исследовании, а при наличии кольпита - при каждом последующем влагалищном исследовании. Новорожденному ребенку проводится гигиеническая ванна с 0,25% раствором хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды).

Химиопрофилактика в родах

С началом родовой деятельности до момента отделения ребенка от матери (пресечения пуповины) назначается АЗТ (Ретровир) внутривенно. В течение первого часа АЗТ вводится доза насыщения из расчета 2 мг/кг (раствор - 0,2 мл/кг), затем до завершения родов поддерживающая доза - 1 мг/кг (раствор - 0,1 мл/кг) в час.
При родоразрешении путем операции кесарева сечения АЗТ назначается за 3 часа до операции.
Раствор готовится следующим образом: в 500 мл 5% раствора глюкозы добавляется 2 флакона (40 мл) раствора Ретровира. Полученная концентрация составляет 0,8 мг/мл.

ПРИМЕРНЫЙ РАСЧЕТ ВВЕДЕНИЯ РЕТРОВИРА В РОДАХ

   -----------T-------------T------------T--------------T-----------¬

¦Вес ¦Доза ¦Количество, ¦Поддерживающая¦Количество,¦
¦женщины, ¦насыщения, ¦кап./мин. ¦доза, ¦кап./мин. ¦
¦кг ¦мл/ч ¦ ¦мл/ч. ¦ ¦
+----------+-------------+------------+--------------+-----------+
¦До 50 ¦ 125 ¦ 40 ¦ 62,5 ¦ 20 ¦
¦До 60 ¦ 150 ¦ 50 ¦ 75 ¦ 25 ¦
¦До 70 ¦ 175 ¦ 60 ¦ 87,5 ¦ 30 ¦
¦До 80 ¦ 200 ¦ 70 ¦ 100 ¦ 35 ¦
¦До 90 ¦ 225 ¦ 80 ¦ 112,5 ¦ 40 ¦
¦До 100 ¦ 250 ¦ 90 ¦ 125 ¦ 45 ¦
L----------+-------------+------------+--------------+------------


Если невозможно осуществить ПХП во время родов внутривенным введением АЗТ, профилактику проводят путем перорального назначения препарата. С началом родовой деятельности АЗТ (Зидовудин, Ретровир, Тимазид) назначается в дозе 0,3 г (3 таблетки), затем по 0,3 г каждые три часа до окончания родов.
Ф-АЗТ (Фосфазид, Никавир) назначается в дозе 0,6 г (3 таблетки) с началом родовой деятельности, затем по 0,4 г (2 таблетки) каждые 4 часа до окончания родов. Если в период беременности больная получала АЗТ, его следует отменить.
Невирапин (Вирамун) 200 мг (1 таблетка или 20 мл суспензии) применяется однократно в начале родовой деятельности. При продолжительности родов более 12 часов необходимо повторить прием препарата в той же дозе. Если пациентка получала в период беременности АЗТ или Фосфазид, прием этого препарата во время родов продолжается по прежней схеме совместно с Невирапином.
При родоразрешении путем операции кесарева сечения Невирапин назначается за 4-8 часов до начала операции.
В случаях поступления на роды беременной женщины из группы риска, не обследованной на наличие антител к ВИЧ, а также если выявлены впервые антитела к ВИЧ при начале родовой деятельности, назначается Невирапин.

Группы риска по ВИЧ-инфицированию среди беременных

1. Лица, в настоящее время употребляющие наркотики внутривенно или употреблявшие в прошлом.
2. Лица, имеющие половые контакты с партнерами, которые употребляли или употребляют наркотики внутривенно, контакты с ВИЧ-инфицированными, а также с реципиентами крови и органов без обследования.
3. Реципиенты крови и органов.
4. Лица, имеющие клинические признаки СПИД-комплекса.
5. Беременные с диагностированными сопутствующими заболеваниями, передающимися половым путем (ИППП).
6. Беременные, имеющие профессиональный контакт с кровью.
7. Женщины, имеющие несколько половых партнеров.

Химиопрофилактика перинатальной трансмиссии
у новорожденных

Химиопрофилактика новорожденному проводится по эпидемиологическим показаниям: если ВИЧ-статус матери неизвестен, но она употребляла парентерально психоактивные вещества или имела половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером.
Через 8 часов после рождения применяется Азидотимидин (АЗТ, Ретровир, Тимазид, Зидовудин) перорально в сиропе из расчета 2 мг/кг (что соответствует 0,2 мл/кг в сиропе). Затем - каждые 6 часов в течение 6 недель. Еженедельно доза препарата пересчитывается в зависимости от веса ребенка.

ПРИМЕР РАСЧЕТА ДОЗИРОВКИ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ
ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ТРАНСМИССИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

   -------------T---------T-------T-----------------------T---------¬

¦Препарат ¦Форма ¦Вес ¦Расчет ¦Дозировка¦
¦ ¦выпуска ¦ребенка¦ ¦ ¦
+------------+---------+-------+-----------------------+---------+
¦Азидотимидин¦Р-р для ¦3 кг ¦3,8 кг х 0,002 г = ¦0,76 мл ¦
¦(АЗТ, ¦приема ¦800 г ¦0,0076 ¦ ¦
¦Ретровир, ¦внутрь ¦ ¦0,0076 / 0,01 = 0,76 мл¦ ¦
¦Тимазид, ¦200 мл. ¦ ¦ ¦ ¦
¦Зидовудин) ¦В 5 мл - ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,05 г. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦В 1 мл - ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,01 г ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Невирапин ¦Суспензия¦3 кг ¦3,8 кг х 0,002 г = ¦0,76 мл ¦
¦(Вирамун) ¦для ¦800 г ¦0,0076 ¦ ¦
¦ ¦приема ¦ ¦0,0076 / 0,01 = 0,76 мл¦ ¦
¦ ¦внутрь ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦200 мл ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(5 мл - ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,05 г, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1 мл - ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦0,01 г) ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+---------+-------+-----------------------+----------


В случае если невозможно назначить внутрь сироп, препарат вводится внутривенно в форме раствора для инъекций из расчета 0,0015 г/кг каждые 6 часов.
Невирапин (Вирамун) в виде суспензии применяется у новорожденного энтерально (внутрь) однократно в течение первых 72 часов после рождения (желательно через 8 часов после рождения) в дозе 2 мг/кг (0,2 мл/кг суспензии).
Независимо от проведения или отсутствия профилактики у ВИЧ-инфицированной женщины во время беременности и родов препарат вводится всем новорожденным. Если химиопрофилактика в период новорожденности не проводилась в течение трех суток после рождения, начинать ее нецелесообразно.
Если ребенок прикладывался к груди матери или кормился ее сцеженным молоком, то независимо от продолжительности вскармливания следует начать ребенку химиопрофилактику ВИЧ-инфекции по тем же схемам, но не позднее 72 часов после последнего кормления.
В целях организации мониторинга за детьми, рожденными у ВИЧ-инфицированных женщин, на основании приказа Минздрава РФ № 442 от 16.09.2003 в учреждениях родовспоможения врачи-акушеры-гинекологи на каждого ребенка заполняют учетную форму № 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью". Извещение направляется в МОЦ ПБ СПИД ИЗ в течение 10 дней с момента рождения ребенка.

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей,
рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей

Особенностями серодиагностики у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, является то, что как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6-12 месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения, которые затем могут исчезать. Критериями наличия ВИЧ-инфекции является обнаружение у ребенка антител к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев. Отсутствие антител к ВИЧ у детей в возрасте 18 месяцев, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, - критерий, свидетельствующий против наличия у них ВИЧ-инфекции. Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, находятся под наблюдением врача-педиатра МОЦ ПБ СПИД ИЗ и участкового педиатра по месту жительства с диагнозом "перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции".
Всем детям с перинатальной трансмиссией ВИЧ-инфекции с 6-8 недель до 1 года проводится первичная профилактика пневмоцистной пневмонии (ПП) Триметоприм/сульфаметоксазолом (Бисептол, Бактрим, Септрим) в сутки по 5 мг/кг внутрь (0,125 мл/кг суспензии) 3 дня в неделю.

Мониторинг детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей

В неонатальный период - определение антител к ВИЧ методом ИФА и ИБ.
В первые 6 месяцев жизни - при возможности определение ПЦР ДНК ВИЧ и/или культура ВИЧ - на 2-й месяц и в 4-6 месяцев. При невозможности проведения ПЦР - определение антител методом ИФА и ИБ 1 раз в 3 месяца.
Старше 6 месяцев (при неопределенном инфекционном статусе) - определение ДНК ВИЧ методом ПЦР двукратно с интервалом в 1 месяц, определение антител к ВИЧ методом ИФА и ИБ 1 раз в 3 месяца.

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С
ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ТРАНСМИССИЕЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

   -------------------------------T-------------------------------------¬

¦Процедура ¦Сроки (месяцы) ¦
¦ +--------T--T--T--T---T---T---T---T---+
¦ ¦при ¦1 ¦3 ¦6 ¦ 9 ¦12 ¦15 ¦18 ¦24 ¦
¦ ¦рождении¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+--------+--+--+--+---+---+---+---+---+
¦Физикальное обследование ¦ + ¦+ ¦+ ¦+ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦
¦Антропометрическое ¦ + ¦+ ¦+ ¦+ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦
¦обследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Оценка физического и ¦ + ¦+ ¦+ ¦+ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦
¦психомоторного развития ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Регистрация связанных с ВИЧ ¦ + ¦+ ¦+ ¦+ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦
¦заболеваний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Уровень CD4-лимфоцитов ¦ ¦+ ¦+ ¦+ ¦ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦
¦ +--------+--+--+--+---+---+---+---+---+
¦РНК ВИЧ ¦При наличии лабораторной базы ¦
¦ +--------T--T--T--T---T---T---T---T---+
¦ИФА, ИБ ¦ + ¦ ¦+ ¦+ ¦ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦
¦Общий анализ крови ¦ + ¦ ¦+ ¦+ ¦ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦
¦Биохимический анализ крови ¦ ¦+ ¦+ ¦+ ¦ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦
¦Общий анализ мочи ¦ + ¦+ ¦+ ¦+ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦ + ¦
¦Исследования на маркеры ¦ + ¦ ¦+ ¦+ ¦ + ¦ + ¦ + ¦ ¦ ¦
¦гепатитов B и C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Содержание иммуноглобулинов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦или протеинограмма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Серологические исследования на¦ + ¦ ¦+ ¦+ ¦ ¦ + ¦ + ¦ ¦ ¦
¦сифилис, ВГВ, ВГС, ВПГ, ЦМВ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦токсоплазмоз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Цитологические исследования на¦ + ¦ ¦+ ¦+ ¦ ¦ + ¦ + ¦ ¦ ¦
¦ЦМВ слюны и мочи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------------------+--------+--+--+--+---+---+---+---+----


РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПП У ДЕТЕЙ (CDC - АМЕРИКАНСКИЙ
ЦЕНТР ПО КОНТРОЛЮ И ПРЕДОТВРАЩЕНИЮ БОЛЕЗНЕЙ)

   ---------------------------------------------------T-------------¬

¦От рождения до 6 недель - ребенок, контактный по ¦Профилактика ¦
¦ВИЧ-инфекции ¦не проводится¦
¦От 6 недель до 4 месяцев - ребенок, контактный по ¦Профилактика ¦
¦ВИЧ-инфекции ¦проводится ¦
¦От 4 до 12 месяцев - наличие ВИЧ-инфекции не ¦Профилактика ¦
¦уточнено или подтверждено ¦проводится ¦
¦От 4 до 12 месяцев - ВИЧ-инфекция исключена ¦Профилактика ¦
¦ ¦не проводится¦
¦1-2 года. У ВИЧ-инфицированного ребенка число ¦Профилактика ¦
¦лимфоцитов CD4+ менее 750 клеток/куб. мм или менее¦проводится ¦
¦15% ¦ ¦
¦2-5 лет. У ВИЧ-инфицированного ребенка число ¦Профилактика ¦
¦лимфоцитов CD4+ менее 500 клеток/куб. мм или менее¦проводится ¦
¦15% ¦ ¦
¦От 5 лет. У ВИЧ-инфицированного ребенка число ¦Профилактика ¦
¦лимфоцитов CD4+ менее 200 клеток/куб. мм или менее¦проводится ¦
¦15% ¦ ¦
¦Ребенок любого возраста, болевший ранее ПП ¦Пожизненная ¦
¦ ¦профилактика ¦
L--------------------------------------------------+--------------


ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ИСКЛЮЧЕНИЕ ДИАГНОЗА "ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ"

   --------------------------------T--------------------------------¬

¦12-18 месяцев ¦Старше 18 месяцев ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦Два отрицательных результата ¦Антитела к ВИЧ отрицательные ¦
¦ПЦР в возрасте 1-2 месяца и 4-6¦при отсутствии ¦
¦месяцев ¦гипогамма-глобулинемии ¦
¦Серореверсия - 2 ¦Нет клинических проявлений ¦
¦отрицательных результата (ИБ) ¦СПИДа ¦
¦с интервалом не менее 1 месяца ¦Не было получено положительных ¦
¦при отсутствии ¦результатов ПЦР ¦
¦гипогамма-глобулинемии ¦ ¦
¦Нет клинических проявлений ¦ ¦
¦СПИДа ¦ ¦
L-------------------------------+---------------------------------


ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА "ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ"

   ---------------------------------T-------------------------------¬

¦Дети до 18 месяцев, ¦Дети старше 18 месяцев, ¦
¦серопозитивные или рожденные от ¦рожденные от ВИЧ-инфицированных¦
¦ВИЧ-инфицированных матерей ¦матерей ¦
+--------------------------------+-------------------------------+
¦Два и более положительных ¦Повторные положительные ¦
¦результата вирусологических ¦результаты исследований на ¦
¦исследований двух отдельных ¦антитела к ВИЧ (ИФА, ИБ) ¦
¦образцов крови ¦и/или ¦
¦и/или ¦развиваются клинические ¦
¦развиваются клинические ¦симптомы СПИДа ¦
¦симптомы СПИДа ¦ ¦
L--------------------------------+--------------------------------


По данным ВОЗ, критериями СПИДа у детей является наличие больших и малых признаков.
Большие признаки: потеря веса, хроническая диарея длительностью более 1 месяца, пролонгированная лихорадка (более 1 месяца).
Малые признаки: генерализованная лимфоаденопатия, орофарингеальный кандидоз, персистирующий кашель, генерализованный дерматит, подтвержденная ВИЧ-инфекция у матери, рецидивирующая пневмония и повторные инфекционные заболевания, повторяющиеся в течение года в виде 2-3 эпизодов при отсутствии других причин иммуносупрессии.
Дети с установленным диагнозом "ВИЧ-инфекция" наблюдаются в МОЦ МБ СПИД ИЗ врачом-педиатром. Врач-педиатр МОЦ ПБ СПИД ИЗ принимает решение о графике обследования, назначении специфической терапии и вакцинации.
Ребенок с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции снимается с учета в возрасте 18 месяцев врачом-педиатром МОЦ ПБ СПИД ИЗ.

Течение ВИЧ-инфекции у детей

При перинатальном инфицировании латентный период короткий. Первые признаки болезни у большинства детей проявляются в 3-9 месяцев. На ранних этапах заболевания для детей характерны медленные темпы физического развития, плохая прибавка в массе тела и росте, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия.
Клинические проявления СПИДа у 14-25% инфицированных детей первого года жизни начинаются остро: повышается температура тела, увеличиваются лимфоузлы, появляются гепатоспленомегалия, диарея, пятнисто-папулезная сыпь на коже, поражения легких, неврологическая симптоматика, судороги и геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией. В возрасте до 4 лет у 54% инфицированных детей диагностируется СПИД. При вертикальной трансмиссии инфекции дети умирают в течение нескольких недель после клинической манифестации заболевания. У ряда детей клинические проявления СПИДа развиваются медленно в течение нескольких лет.
Для прогноза ВИЧ-инфекции у детей 1-го года жизни большое значение придается уровню CD4-лимфоцитов (как абсолютному, так и процентному). Если у новорожденного число CD4 менее 750, 500 и 200 клеток/куб. мм, это отражает тяжелую иммуносупрессию и может быть причиной развития ПП, прогрессией болезни. Высокий уровень ВИ и низкое содержание CD4-лимфоцитов являются наиболее достоверными критериями прогрессии ВИЧ-инфекции.

Группы диспансерного учета детей с ВИЧ-инфекцией

1. ВИЧ-инфицированные без клинических признаков болезни или со слабо выраженной симптоматикой:
- осмотр врачом-педиатром или детским инфекционистом 1 раз в 3-6 месяцев;
- контрольно-диагностическое обследование для решения вопроса о необходимости проведения терапии 2 раза в год;
- лабораторное обследование должно включать развернутый анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов, определение В- и Т-лимфоцитов (CD4+, CD8+), иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, вирусной нагрузки в периферической крови, биохимические исследования, а также дифференциально-диагностические исследования (туберкулиновую пробу целесообразно проводить 1 раз в 6 мес.).

Диагностическая схема подтверждения (снятия)
диагноза "ВИЧ-инфекция"

Рисунок не приводится.

ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

   -------------------------T---------------------------------------¬

¦Проявления ¦Критерии ¦
+------------------------+---------------------------------------+
¦Персистирующая ¦Один или более узлов имеют размеры ¦
¦генерализованная ¦более 0,5-1 см в двух группах или ¦
¦лимфоаденопатия ¦билатерально в одной группе и ¦
¦ ¦существуют 3 месяца и более (особенно ¦
¦ ¦значимы лимфоузлы подмышечной ямки) ¦
¦ ¦ ¦
¦Персистирующий или ¦Длится 2 мес. и более или рецидив ¦
¦рецидивирующий оральный ¦после курса лечения ¦
¦кандидоз ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Персистирующая ¦Увеличение печени, регистрируемое ¦
¦гепатомегалия ¦3 месяца и более ¦
¦ ¦ ¦
¦Персистирующая ¦Увеличение селезенки, регистрируемое ¦
¦спленомегалия ¦3 месяца и более ¦
¦ ¦ ¦
¦Персистирующая диарея ¦Стул 3 раза в день в течение более ¦
¦ ¦1 месяца ¦
¦ ¦ ¦
¦Лихорадка ¦Температура тела 38 град. C в течение ¦
¦ ¦4 недель и более, 2 и более эпизодов ¦
¦ ¦лихорадки неясной этиологии ¦
¦ ¦ ¦
¦Персистирующее ¦В течение 3 месяцев и более ¦
¦увеличение слюнных желез¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Тромбоцитопения ¦Количество тромбоцитов менее 100000 в ¦
¦ ¦1 мкл - 2 раза и более ¦
¦ ¦ ¦
¦Серьезные бактериальные ¦2 и более эпизодов обострения или ¦
¦инфекции ¦хронизации инфекции (более 30 дней ¦
¦ ¦независимо от терапии) ¦
¦ ¦ ¦
¦Отставание в развитии ¦Прогрессирующая гипотрофия, ¦
¦ ¦энцефалопатия ¦
¦ ¦ ¦
¦Кардиомиопатия ¦Симптомы сердечной недостаточности ¦
¦ ¦и/или патология при эхокардиографии ¦
¦ ¦ ¦
¦Нефропатия ¦Нефротический синдром (протеинурия, ¦
¦ ¦гипоальбуминемия) ¦
¦ ¦ ¦
¦Эмбриофетопатия (?) ¦Задержка внутриутробного развития по ¦
¦ ¦диспластическому типу, микроцефалия, ¦
¦ ¦черепно-лицевой дисморфизм ¦
L------------------------+----------------------------------------


У этой группы детей - общий режим без ограничения физической нагрузки. Дети могут посещать детский коллектив. Родителей ВИЧ-инфицированного ребенка необходимо предупредить о том, что пребывание в детском коллективе повышает риск заболевания какой-либо инфекцией с тяжелыми осложнениями из-за наличия у него иммунодефицита. Диета определяется возрастом, наличием заболеваний, не связанных с ВИЧ-инфекцией.
2. ВИЧ-инфицированные с умеренно выраженными клиническими признаками заболевания:
- осмотр врачом-педиатром или детским инфекционистом 1 раз в 3 месяца;
- контрольно-диагностические обследования 2-4 раза в год;
- лабораторное обследование такое же, как в первой группе.
Режим - щадящий с дополнительным дневным отдыхом, ограничением физической нагрузки, проведением лечебной физкультуры. Пребывание ребенка в детском коллективе повышает риск его заболевания различными инфекциями. Для школьников возможно обучение на дому. Диета полноценная, обогащенная витаминами.
3. ВИЧ-инфицированные с симптоматикой СПИДа:
- наблюдение врачом-педиатром или детским инфекционистом и частота лабораторного обследования зависят от клинической ситуации;
- показано стационарное лечение оппортунистических инфекций до достижения состояния ремиссии;
- при тяжелой иммуносупрессии осмотр врачом-педиатром на участке 1 раз в месяц;
- лабораторное обследование такое же, как и в первых двух группах;
- если у пациента при первом обследовании выявлена тяжелая иммуносупрессия (уровень лимфоцитов CD4+ менее 15%), то повторное иммунологическое исследование проводят через 1 месяц.
Режим и питание определяются общим состоянием и наличием заболеваний.

Особенности оказания медицинской помощи детям
с ВИЧ-инфекцией

Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными детьми или больными СПИДом осуществляют врач-педиатр МОЦ ПБ СПИД ИЗ и участковый врач-педиатр (по месту жительства пациентов).
Госпитализация ВИЧ-инфицированных детей должна осуществляться в инфекционные отделения районных или городских больниц при выявлении признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции: вторичных или сопутствующих заболеваний, которые требуют стационарного лечения, а также при необходимости проведения плановых исследований, которые не могут быть осуществлены в амбулаторных условиях.
При заболеваниях, не связанных с ВИЧ-инфекцией, плановая и ургентная стационарная помощь ВИЧ-инфицированным пациентам осуществляется на общих основаниях.
Хирургическая, стоматологическая или другая специализированная помощь ВИЧ-инфицированным детям оказывается в соответствующих профильных стационарах.
Пациентам с активными формами туберкулеза плановая стационарная помощь оказывается в противотуберкулезных диспансерах или туберкулезных больницах.
Изоляция ВИЧ-инфицированных больных в боксированных и полубоксированных отделениях необходима при открытых формах туберкулеза, остром течении пневмоцистной пневмонии, когда они могут быть опасны для окружающих, особенно для других больных с ВИЧ-инфекцией.
Изоляция рекомендуется для больных в стадии СПИДа, когда в результате тяжелого иммунодефицита пациенты могут заражаться возбудителями новых инфекций.
Запрещается помещать в одну палату больных в стадии СПИДа вместе с больными иммунодефицитами другой природы.

Вакцинация детей с перинатальной трансмиссией
ВИЧ-инфекции и детей с диагнозом "ВИЧ-инфекция"

Начинать вакцинацию следует до уточнения инфекционного статуса детей, учитывая общее состояние, результаты общеклинических исследований и количество лимфоцитов CD4+.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВАКЦИНАЦИИ И ИММУНИЗАЦИИ
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ

   --------------------T--------------------------------------------¬

¦Рекомендации ¦Пояснения ¦
+-------------------+--------------------------------------------+
¦Организация ¦- вакцинация осуществляется под наблюдением ¦
¦вакцинопрофилактики¦врача-педиатра МОЦ ПБ СПИД ИЗ и участкового ¦
¦ ¦врача-педиатра по месту жительства; ¦
¦ ¦- перед вакцинацией за 1-2 недели ¦
¦ ¦целесообразно назначить поливитамины, в ¦
¦ ¦состав которых входит витамин A, ¦
¦ ¦антигистаминные препараты; ¦
¦ ¦- в поствакцинальный период медицинским ¦
¦ ¦работником проводится патронаж ребенка на ¦
¦ ¦3-4-е и 10-11-е сутки ¦
¦ ¦ ¦
¦Вакцинация ¦- на стадии бессимптомного носительства и ¦
¦проводится ¦при слабо выраженных или умеренных ¦
¦соответственно ¦клинических проявлениях ВИЧ-инфекции, если ¦
¦Календарю прививок ¦отсутствуют другие противопоказания, не ¦
¦ ¦связанные с ВИЧ-инфекцией, прививки ¦
¦ ¦проводятся по стандартной схеме, за ¦
¦ ¦исключением вакцинации против туберкулеза ¦
¦ ¦и полиомиелита живой вакциной; ¦
¦ ¦- при слабо выраженных или умеренных ¦
¦ ¦клинических проявлениях ВИЧ-инфекции ¦
¦ ¦прививки проводятся в период ремиссии ¦
¦ ¦заболевания, которая продолжается больше 1 ¦
¦ ¦месяца ¦
¦ ¦ ¦
¦Вакцинация не ¦- детям с проявлениями СПИДа прививки не ¦
¦проводится ¦проводятся, осуществляется пассивная ¦
¦ ¦иммунизация по эпидемиологическим или ¦
¦ ¦клиническим показаниям; ¦
¦ ¦- прививки не проводятся детям с тяжелой ¦
¦ ¦иммуносупрессией (лимфоцитов CD4+ менее ¦
¦ ¦15%); ¦
¦ ¦- при наличии тромбоцитопении (менее 150 x ¦
¦ ¦ 9 ¦
¦ ¦10 /л) независимо от стадии ВИЧ-инфекции ¦
¦ ¦вакцинация проводится не ранее чем через 1 ¦
¦ ¦месяц после стойкой нормализации количества ¦
¦ ¦тромбоцитов ¦
¦ ¦ ¦
¦Пассивная ¦- при прогрессировании ВИЧ-инфекции у детей ¦
¦иммунизация ¦происходит снижение уровня антител, ¦
¦иммуноглобулином ¦ассоциированных с вакциной, поэтому в ¦
¦ ¦случаях контакта с инфекционными больными ¦
¦ ¦независимо от анамнеза прививок в ¦
¦ ¦профилактических целях показано введение ¦
¦ ¦специфического иммуноглобулина или ¦
¦ ¦соответствующих этиотропных препаратов в ¦
¦ ¦течение первых 4 суток после контакта; ¦
¦ ¦- при отсутствии специфических ¦
¦ ¦иммунопрепаратов рекомендуется введение ¦
¦ ¦поливалентного человеческого иммуноглобулина¦
¦ ¦внутривенно: ¦
¦ ¦а) при путешествии в страны, неблагополучные¦
¦ ¦по гепатиту A; ¦
¦ ¦б) при тромбоцитопении менее 30000 в 1 мкл с¦
¦ ¦явлениями кровоточивости или для увеличения ¦
¦ ¦количества тромбоцитов при необходимости ¦
¦ ¦хирургического вмешательства; ¦
¦ ¦в) при необходимости трансплантации органов ¦
¦ ¦из-за опасности цитомегаловирусной инфекции ¦
¦ ¦в сочетании с ганцикловиром ¦
L-------------------+---------------------------------------------


ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ВАКЦИНАЦИИ

   ---------------T-------------------------------------------------¬

¦Вакцинация БЦЖ¦Детям с перинатальной трансмиссией ВИЧ-инфекции ¦
¦ ¦вакцинация БЦЖ в России не рекомендуется. ¦
¦ ¦Вакцинация против туберкулеза проводится только ¦
¦ ¦после снятия диагноза "ВИЧ-инфекция". ¦
¦ ¦Детям, не привитым вакциной БЦЖ, 2 раза в год ¦
¦ ¦проводится реакция Манту ¦
¦ ¦ ¦
¦Вакцинация ¦Детям с ВИЧ-инфекцией вакцинацию против ¦
¦против ¦полиомиелита рекомендуется проводить ¦
¦полиомиелита ¦инактивированной полиовирусной вакциной. ¦
¦ ¦Оральная живая полиовирусная вакцина не должна ¦
¦ ¦применяться при ВИЧ-инфекции и неуточненном ¦
¦ ¦инфекционном статусе ребенка ¦
L--------------+--------------------------------------------------


РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКЕ ДЕТЕЙ,
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ И БОЛЬНЫХ СПИДОМ

   ------------------------T--------------------T-------------------¬

¦Обозначение ситуации ¦Вакцина ¦Проведение прививки¦
+-----------------------+--------------------+-------------------+
¦ВИЧ-инфицированный ¦Живые вакцины против¦Не прививать ¦
¦ребенок без клинических¦полиомиелита и ¦ ¦
¦проявлений СПИДа и со ¦туберкулеза ¦ ¦
¦слабо выраженными или +--------------------+-------------------+
¦умеренными клиническими¦Другие вакцины и ¦Прививать по ¦
¦симптомами ВИЧ-инфекции¦анатоксины ¦Календарю прививок ¦
¦ ¦(вакцинация ¦ ¦
¦ ¦проводится в период ¦ ¦
¦ ¦клинико-лабораторной¦ ¦
¦ ¦ремиссии) ¦ ¦
+-----------------------+--------------------+-------------------+
¦Ребенок с диагнозом ¦Вакцинация не проводится ¦
¦"СПИД" ¦ ¦
L-----------------------+-----------------------------------------


Примечание. Вакцинация против полиомиелита проводится инактивированной полиомиелитной вакциной.

КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК У
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ

   ----------------------T------------------------------------------¬

¦Сроки начала ¦Наименование вакцины ¦
¦проведения вакцинации¦ ¦
+---------------------+------------------------------------------+
¦Первые 24 часа жизни ¦Против вирусного гепатита ¦
¦1 месяц ¦ВГВ ¦
¦3 месяца ¦Против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС ¦
¦ ¦или АДС) и инактивированная полиовирусная ¦
¦ ¦вакцина (ИПВ) ¦
¦4 месяца ¦АКДС или АДС, ИПВ ¦
¦5 месяцев ¦АКДС, ИПВ ¦
¦6 месяцев ¦ВГВ ¦
¦12 месяцев ¦Против кори, эпидемического паротита и ¦
¦ ¦краснухи ¦
¦15 месяцев ¦АДС (если вакцинация проводилась этой ¦
¦ ¦вакциной) ¦
¦18 месяцев ¦АКДС, ИПВ, ВГВ ¦
¦3 года ¦ИПВ ¦
¦6 лет ¦АДС, ИПВ, против кори, эпидемического ¦
¦ ¦паротита, краснухи ¦
¦11 лет ¦АД-М ¦
¦14 лет ¦ИПВ, против кори, эпидемического паротита,¦
¦ ¦краснухи ¦
¦16 лет ¦АДС-М ¦
L---------------------+-------------------------------------------



   ------------------------------------------------------------------

--------------------

Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru