Законодательство
Московской области

Балашихинский р-н
Бронницы
Волоколамский р-н
Воскресенский р-н
Дзержинский
Дмитровский р-н
Долгопрудный
Домодедовский р-н
Дубна
Егорьевский р-н
Жуковский
Зарайский р-н
Звенигород
Ивантеевка
Истринский р-н
Каширский р-н
Климовск
Клинский р-н
Коломенский р-н
Королев
Красноармейск
Красногорский р-н
Краснознаменск
Ленинский р-н
Лобня
Лотошинский р-н
Луховицкий р-н
Лыткарино
Люберецкий р-н
Можайский р-н
Московская область
Мытищинский р-н
Наро-Фоминский р-н
Ногинский р-н
Одинцовский р-н
Озерский р-н
Орехово-Зуевский р-н
Павлово-Посадский р-н
Подольский р-н
Протвино
Пушкинский р-н
Пущино
Раменский р-н
Реутов
Рошаль
Рузский р-н
Сергиево-Посадский р-н
Серебряно-Прудский р-н
Серпуховский р-н
Солнечногорский р-н
Ступинский р-н
Талдомский р-н
Троицк
Фрязино
Химкинский р-н
Чеховский р-н
Шатурский р-н
Шаховской р-н
Щелковский р-н
Щербинка
Электросталь

Законы
Постановления
Распоряжения
Определения
Решения
Положения
Приказы
Все документы
Указы
Уставы
Протесты
Представления








ПРИКАЗ Министерства здравоохранения МО и МОФОМС от 15.07.2004 № 203/61
"О ПОРЯДКЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, РАБОТАЮЩИХ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
(вместе с "ДОГОВОРОМ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ И ФИНАНСИРОВАНИИ ОМС",
"ПОРЯДКОМ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ СЧЕТОВ-ФАКТУР И РЕЕСТРОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО СТРАХОВЫМ МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ")

Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено


Утратил силу с 1 июля 2006 года в связи с изданием приказа МОФОМС от 29.069.2006 № 266/89.



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИРЕКЦИЯ

ПРИКАЗ
от 15 июля 2004 г. № 203/61

О ПОРЯДКЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, РАБОТАЮЩИХ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В соответствии с решением правления МОФОМС (протокол № 8 от 26 декабря 2003 года), в целях эффективного и рационального использования финансовых средств ОМС, совершенствования системы оплаты лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), оказываемой государственными учреждениями здравоохранения Московской области по Московской областной программе ОМС, усиления контроля за исполнением договорных обязательств, совершенствования экспертизы качества и объемов лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), учета объемов медицинской помощи приказываем:
1. Утвердить:
1.1. Форму договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) государственными учреждениями здравоохранения Московской области и финансировании ОМС (приложение 1).
1.2. Порядок распределения счетов-фактур и реестров медицинской помощи государственными учреждениями здравоохранения Московской области по страховым медицинским организациям (приложение 2).
2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Московской области, работающих в системе ОМС, руководителям страховых медицинских организаций, МОФОМС:
2.1. Заключить договоры о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) государственными учреждениями здравоохранения Московской области и финансировании ОМС по форме, утвержденной настоящим приказом (приложение 1).
3. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Московской области:
3.1. Формировать в установленном порядке счета-фактуры и реестры оказанной медицинской помощи начиная с июля 2004 года с использованием программного продукта "Типовая АСУ ОМС в ЛПУ Московской области" или аналогичного по функциям, удовлетворяющего установленному порядку.
3.2. Выставлять к оплате счета-фактуры и реестры оказанной медицинской помощи на бумажном носителе, заверенные подписями главного врача, главного бухгалтера и печатью учреждения, и (или) в электронном виде в установленном порядке.
4. Приказ МОФОМС от 14 января 2004 года № 3/1 "Об утверждении формы договора о финансировании ОМС и предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в государственных учреждениях здравоохранения Московской области" признать утратившим силу с момента выхода настоящего приказа.
5. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Правительства Московской области Соколову И.Э. и заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.

Министр здравоохранения
Правительства Московской области
В.Ю. Семенов

Исполнительный директор МОФОМС
А.А. Черепова





Приложение 1
к приказу Минздрава
Московской области и МОФОМС
от 15 июля 2004 г. № 203/61

ДОГОВОР
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
(МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ И ФИНАНСИРОВАНИИ ОМС

г. Москва "____" __________ г.

Государственное учреждение здравоохранения Московской области ____
_________________________________________________________________,
действующее на основании лицензии № _____ от "____" ___________ г.
(приложение 1), выданной ________________________________________,
именуемое в дальнейшем "Учреждение", в лице ______________________
_________________________________________________________________,
действующего на основании Устава (Положения), Московский областной
фонд обязательного медицинского страхования, именуемый
в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного директора Череповой
Анны Анатольевны, действующего на основании Положения, и
страховая медицинская организация _______________________________,
именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании
лицензии № _____________ от "____" ___________ г. (приложение 2),
выданной ________________________________________________________,
в лице ___________________________________________________________
_________________________________________________________________,
действующего на основании Устава, заключили настоящий Договор
о нижеследующем:

1. Предмет Договора

1.1. Предметом настоящего Договора является предоставление Учреждением лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) застрахованным гражданам по Московской областной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в рамках Московской областной программы ОМС, оплата ее Фондом и проведение Страховщиком медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) и защиты прав застрахованных.

2. Обязательства сторон

2.1. Учреждение обязуется:
2.1.1. Оказывать застрахованным гражданам лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), предусмотренную Московской областной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках Московской областной программы ОМС, в соответствии с требованиями законодательства РФ и Московской области в пределах согласованных Министерством здравоохранения Московской области (далее - МЗ МО) и Фондом годовых объемов.
2.1.2. Информировать застрахованных граждан о порядке оказания лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в рамках настоящего Договора.
2.1.3. В 3-дневный срок в письменном виде поставить в известность Страховщика и Фонд о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению видов, объемов и изменению условий и сроков оказания лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), предусмотренной настоящим Договором.
2.1.4. Формировать в установленном порядке реестры и счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь.
2.1.5. Ежемесячно в срок до 8-го числа месяца, следующего за отчетным, выставлять Фонду счета-фактуры на бумажном носителе (заверенные подписями главного врача, главного бухгалтера и печатью Учреждения) и в электронном виде реестры оказанной медицинской помощи в электронном виде в порядке, по формам и в форматах, утвержденных Фондом. Учреждение несет ответственность перед Фондом за достоверность предъявляемых счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи.
2.1.6. Представлять отчетность по системе ОМС в соответствии с требованиями Госкомстата РФ, Министерства здравоохранения и социального развития РФ (далее - МЗ и социального развития РФ), МЗ МО, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС), Фонда.
2.1.7. При формировании счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи использовать информацию, полученную от Фонда в соответствии с п. 2.2.6.
2.1.8. Обеспечивать целевое и рациональное использование средств ОМС в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации и Московской области и нормативными актами ФОМС, Фонда, МЗ МО.
2.1.9. Проводить все финансовые операции по зачислению и использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС и вести по средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями действующего законодательства.
2.1.10. В целях подтверждения достоверности данных, включенных в реестр оказанной медицинской помощи, беспрепятственно предоставлять экспертам Страховщика и Фонда первичную медицинскую документацию.
2.2. Фонд обязуется:
2.2.1. Оплачивать лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), оказанную Учреждением застрахованным гражданам, в соответствии с Генеральным тарифным соглашением в системе ОМС граждан в Московской области, Положением о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области и Порядком оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, применяя способы оплаты лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), предусмотренные указанными документами по единым тарифам и утвержденному правлением Фонда денежному эквиваленту одного балла за фактически выполненные Учреждением объемы медицинской помощи в пределах согласованных с МЗ МО и Фондом годовых объемов, профилей медицинской помощи (приложение 3 <*>).
2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс - окончательный расчет" путем перечисления денежных средств на счет Учреждения. Размер аванса составляет 75% от согласованного с МЗ МО и Фондом 1/12 годового объема стоимости медицинской помощи.
Перечислять Учреждению аванс до 30-го числа месяца, предыдущего отчетному, и производить окончательный расчет с учетом имеющейся у Учреждения задолженности перед Фондом не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным, при условии выполнения Учреждением и Страховщиком своих обязательств, предусмотренных пунктами 2.1.5 и 2.3.2 настоящего Договора.
2.2.3. Передавать в срок до 10-го числа месяца, следующего за отчетным, представленные Учреждением счета-фактуры и реестры оказанной медицинской помощи Страховщику по застрахованным гражданам для проведения медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи.
2.2.4. Осуществлять контроль экспертной деятельности Страховщика в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области и другими нормативными актами Фонда, МЗ МО, применять финансовые санкции в соответствии с приложением № 5-О к настоящему Договору.
2.2.5. Обеспечивать разработку (приобретение), сопровождение и безвозмездную передачу Учреждению типовых программных средств (автоматизированных систем), позволяющих автоматизировать учет лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), оказанной по Базовой и Московской областной программам ОМС, формировать реестры и счета-фактуры оказанной медицинской помощи в соответствии с требованиями в установленном порядке.
2.2.6. Ежемесячно в срок до 5-го числа представлять Учреждению и Страховщику необходимые сведения о застрахованных гражданах в электронном виде в порядке, утвержденном Фондом, а также другую информацию, необходимую для исполнения настоящего Договора.
2.2.7. Проверять первичную медицинскую документацию Учреждения на соответствие представленным реестрам оказанной медицинской помощи.
2.3. Страховщик обязуется:
2.3.1. В соответствии с нормативно-распорядительными документами МЗ и социального развития РФ, ФОМС, Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области проводить медико-экономический контроль объемов (текущая медико-экономическая экспертиза) в 100% случаев за отчетный месяц в течение 15 дней со дня представления счетов-фактур Учреждением на оплату, экспертизы качества лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), оказанной застрахованным гражданам (плановые и (или) целевые экспертизы), в количестве не менее 5% случаев оказания стационарной медицинской помощи и не менее 0,5% случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи в Учреждении за отчетный период (месяц или квартал).
2.3.2. Ежемесячно в срок до 25-го числа месяца, следующего за отчетным, представлять в Фонд счета-фактуры, реестры оказанной медицинской помощи, акты экспертиз в электронном виде и (или) на бумажном носителе в установленном порядке. При проведении экспертиз качества лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), оказанной застрахованным гражданам (плановые и (или) целевые экспертизы) за квартал, срок представления актов экспертиз - 25-е число месяца, следующего за отчетным кварталом.

3. Ответственность сторон

3.1. За нарушение сроков и объемов оплаты лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), предусмотренных п. 2.2.2 настоящего Договора, Фонд уплачивает Учреждению пени в размере 0,1% за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению суммы.
3.2. За нарушение сроков представления отчетной документации, предусмотренной пунктом 2.1.5, Учреждение уплачивает Фонду штраф в размере 10 (десяти) базовых сумм по каждому документу.
3.3. За нарушение сроков представления отчетной документации, предусмотренной пунктом 2.3.2, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 10 (десяти) базовых сумм по каждому документу.
3.4. В случае предоставления Учреждением застрахованным гражданам лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) ненадлежащего объема и качества, подтвержденной актами медико-экономической экспертизы, к Учреждению применяются финансовые санкции в соответствии с приложением № 4-О к настоящему Договору. Фонд производит окончательный расчет с Учреждением с учетом результатов проведенной экспертизы, при этом с Учреждения удерживается сумма финансовых санкций в соответствии с актами экспертизы, представленными Страховщиком. Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются в порядке, предусмотренном Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области.
3.5. За нарушение требований Положения о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области Фонд применяет к Страховщику санкции, предусмотренные приложением № 5-О к настоящему Договору, при этом Фонд уменьшает расходы на ведение дела Страховщика на величину финансовых санкций.
3.6. Страховщик вправе требовать от Учреждения в порядке, установленном законодательством РФ, возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.
3.7. При выявлении Фондом фактов нецелевого использования Учреждением средств ОМС составляется акт. В 30-дневный срок со дня подписания акта Учреждение обязано восстановить использованные им не по целевому назначению средства ОМС. При невосстановлении средств в указанный срок Фонд при очередном финансировании Учреждения уменьшает объем финансовых средств на сумму выявленного нецелевого расходования.
3.8. При установлении фактов включения в реестр оказанной медицинской помощи данных, не подтвержденных первичной медицинской документацией, удерживать из очередного платежа ЛПУ необоснованно полученные средства.

4. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

4.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего Договора в результате событий чрезвычайного характера, которые стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами.

5. Уведомления и сообщения

5.1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
5.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга об изменениях юридических адресов и банковских реквизитов.

6. Порядок прекращения и расторжения Договора

6.1. Настоящий Договор может быть прекращен в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из сторон (без правопреемства).
6.2. Настоящий Договор может быть расторгнут любой из сторон в одностороннем порядке в случаях:
- систематического (более 3 месяцев) невыполнения или недобросовестного выполнения Учреждением своих обязательств по настоящему Договору;
- невыполнения или недобросовестного выполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору;
- истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика;
- истечения срока действия (отзыва) лицензии на право осуществления медицинской деятельности Учреждением.
6.3. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке сторона-инициатор извещает об этом другие стороны за 30 дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения) Договора в письменном виде с перечислением причин досрочного расторжения.
6.4. При приостановлении действия лицензии у Учреждения или Страховщика на период до возобновления действия лицензии или ее отзыва Фонд приостанавливает действие настоящего Договора.

7. Срок действия договора

7.1. Срок действия настоящего Договора с 1 июля 2004 года по 31 декабря 2004 года.
7.2. Действие пунктов 3.4, 3.5, 3.8 и 2.2.4 в части, касающейся применения санкций, приостановлено по 31 декабря 2004 года.

8. Дополнительные условия

8.1. Оплата лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по Базовой программе ОМС застрахованным гражданам из других субъектов Российской Федерации (межтерриториальная помощь) производится в порядке, определяемом нормативными актами ФОМС и Фонда.
8.2. При нарушении Учреждением и Страховщиком сроков, указанных в пунктах 2.1.5 и 2.3.2 Договора, Фонд вправе перенести дату окончательного расчета на количество дней задержки представления Учреждением и Страховщиком счетов-фактур, реестров пролеченных больных, актов экспертизы.
8.3. Контроль объемов качества лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по Базовой программе ОМС застрахованным гражданам из других субъектов Российской Федерации (межтерриториальная помощь) осуществляется в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области и Перечнем дефектов и размеров санкций, предъявляемых к Учреждению, за нарушение договорных обязательств при оказании межтерриториальной помощи (приложение № 6-О-М/Т).
8.4. В случае приостановления у Учреждения лицензии на право осуществления медицинской деятельности, истечения срока ее действия или аннулирования Фонд не перечисляет авансовые платежи и не производит окончательные расчеты с Учреждением до получения новой лицензии или восстановления ее действия.
8.5. При прекращении или досрочном расторжении Договора стороны производят окончательный расчет и производят сверку расчетов не позднее 30 дней после прекращения договорных отношений с составлением трехстороннего акта сверки расчетов.
8.6. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации и Московской области.
8.7. Настоящий Договор составлен в трех экземплярах для каждой из сторон, каждый из которых имеет одинаковую юридическую силу.

9. Юридические адреса и банковские реквизиты сторон

Фонд:
Наименование: Московский областной фонд обязательного медицинского
   ----------------------------------------------------

страхования
   -----------

Юр. адрес: 143900, Московская область, г. Балашиха, ул. Советская,
   -------------------------------------------------------

д. 18
   -----

ИНН 7702129350 КПП 500101001
   ----------   
   ---------

ОКПО 29216293 ОКОНХ 96190
   --------      
   -----

т/с 40404810700000010288 в Отделении № 1 Московского главного
   --------------------  
   ------------------------------------

территориального управления Банка России
   ----------------------------------------

БИК 044583001
   ---------

Страховщик:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН _______________ КПП __________________________________________
ОКПО ______________ ОКОНХ ________________________________________
Р/с _______________ в ____________________________________________
(наименование банка)
К/с___________ БИК __________________________________________
Учреждение:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН _______________ КПП __________________________________________
ОКПО ______________ ОКОНХ ________________________________________
Р/с _______________ в ____________________________________________
(наименование банка)
К/с _______________ БИК __________________________________________

Подписи сторон

Фонд: Страховщик: Учреждение:
Исполнительный
директор МОФОМС
Черепова А.А.
______________ _______________ _______________
"___" ______ 200__ г. "___" ______ 200__ г. "___" _____ 200__ г.

М.П. М.П. М.П.

   -----------------------------------

<*> Не приводится.





Приложение № 4-О
к Договору

ПЕРЕЧЕНЬ
ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ
СТРАХОВЩИКОМ К УЧРЕЖДЕНИЮ, ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ
ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

   --------T---------------------------------------------T--------------¬

¦Код ¦Вид дефекта ¦Уменьшение ¦
¦дефекта¦ ¦счета. ¦
¦ ¦ ¦Исключение ¦
¦ ¦ ¦из суммы ¦
¦ ¦ ¦счета ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦1. ¦Ограничение доступности медицинской помощи ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦1.1. ¦Необоснованный отказ пациенту в оказании ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи, предусмотренной ¦ ¦
¦ ¦программой ОМС: ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦1.1.1. ¦Не повлекший за собой причинение вреда ¦3-кратный ¦
¦ ¦здоровью ¦размер ¦
¦ ¦ ¦базовой ¦
¦ ¦ ¦суммы (БС) ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦1.1.2. ¦Повлекший за собой причинение вреда ¦10-20-кратный ¦
¦ ¦здоровью либо смерть застрахованного ¦размер ¦
¦ ¦ ¦базовой ¦
¦ ¦ ¦суммы (БС) ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦1.1.3. ¦В замене лечащего врача по заявлению ¦2 БС ¦
¦ ¦застрахованного ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦1.2. ¦Взимание платы с застрахованного пациента ¦200% ¦
¦ ¦за предоставленную медицинскую помощь, ¦стоимости ¦
¦ ¦предусмотренную программой ОМС ¦медицинской ¦
¦ ¦и представленную к оплате по счету-фактуре ¦помощи ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦1.3. ¦Приобретение пациентом лекарственных ¦100% суммы, ¦
¦ ¦препаратов и ИМН, необходимых для лечения в ¦затраченной ¦
¦ ¦период пребывания в стационаре ¦на ¦
¦ ¦по назначению врача, включенных в Перечень ¦приобретение ¦
¦ ¦жизненно необходимых и важнейших ¦лекарствен- ¦
¦ ¦лекарственных средств или в формуляр ¦ных ¦
¦ ¦лечения стационарного больного, ¦препаратов ¦
¦ ¦согласованный и утвержденный ¦и/или ИМН ¦
¦ ¦в установленном порядке ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦1.4. ¦Нарушения этики и деонтологии и другие ¦10 БС ¦
¦ ¦недостатки в организации предоставления ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи застрахованным пациентам ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦2. ¦Дефект оказания медицинской помощи по вине ¦ ¦
¦ ¦ЛПУ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦2.1. ¦Ненадлежащее и несвоевременное выполнение ¦100-200% ¦
¦ ¦необходимых пациенту диагностических ¦стоимости ¦
¦ ¦и (или) лечебных мероприятий, оперативных ¦медицинской ¦
¦ ¦вмешательств, повлекшее ухудшение состояния ¦помощи ¦
¦ ¦здоровья пациента, в том числе приведшее ¦ ¦
¦ ¦к тяжким последствиям ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦2.2. ¦Невыполнение необходимых пациенту ¦От 100 ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦до 300% ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств, ¦стоимости ¦
¦ ¦приведшее к ухудшению состояния здоровья ¦медицинской ¦
¦ ¦пациента, в том числе к тяжким последствиям ¦помощи ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦2.3. ¦Ненадлежащее, несвоевременное выполнение ¦От 150 ¦
¦ ¦или невыполнение необходимых пациенту ¦до 200% ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦стоимости ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств, ¦медпомощи, ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения ¦превышающей ¦
¦ ¦в амбулаторно-поликлинических условиях ¦сроки ¦
¦ ¦или в стационаре ¦лечения ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦2.4. ¦Выполнение неоправданных с клинической ¦От 120 ¦
¦ ¦точки зрения исследований и вмешательств, ¦до 200% ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения, ¦стоимости ¦
¦ ¦удорожанию стоимости лечения ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦2.5. ¦Выполнение неоправданных с клинической ¦От 50 ¦
¦ ¦точки зрения исследований и вмешательств, ¦до 150% ¦
¦ ¦приведшее к осложнениям, удорожанию ¦стоимости ¦
¦ ¦стоимости лечения ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦2.6. ¦Преждевременное с клинической точки зрения ¦От 50 до 100% ¦
¦ ¦прекращение лечения при недостижении ¦стоимости ¦
¦ ¦клинического эффекта и/или утяжелении течения¦медицинской ¦
¦ ¦заболевания(кроме документально оформленных ¦помощи ¦
¦ ¦случаев прекращения лечения по инициативе ¦ ¦
¦ ¦пациента) ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦2.7. ¦Причинение вреда здоровью застрахованного ¦100-300% ¦
¦ ¦по вине медицинских работников: травмы, ¦стоимости ¦
¦ ¦ожоги, внутрибольничная инфекция и другие ¦медицинской ¦
¦ ¦состояния, возникшие в период лечения ¦помощи ¦
¦ ¦застрахованного в медицинском учреждении ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦2.8. ¦Повторное обоснованное обращение пациента ¦100% стоимости¦
¦ ¦за медицинской помощью по поводу того же ¦медицинской ¦
¦ ¦заболевания в течение 10 дней со дня ¦помощи ¦
¦ ¦завершения амбулаторного лечения и 30 дней ¦предыдущего ¦
¦ ¦со дня завершения лечения в стационаре ¦лечения ¦
¦ ¦вследствие недостижения результата ¦ ¦
¦ ¦предыдущего случая лечения, подтвержденное ¦ ¦
¦ ¦проведенной целевой или плановой экспертизой ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦2.9. ¦Нарушение преемственности в лечении, ¦100-200% ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ¦стоимости ¦
¦ ¦ухудшению состояния здоровья пациента ¦предшествующе-¦
¦ ¦ ¦го этапа ¦
¦ ¦ ¦оказания ¦
¦ ¦ ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦2.10. ¦Госпитализация пациента без медицинских ¦70% стоимости ¦
¦ ¦показаний; необоснованная госпитализация ¦медицинской ¦
¦ ¦пациента, медицинская помощь которому могла ¦помощи ¦
¦ ¦быть оказана в полном объеме в амбулаторно- ¦ ¦
¦ ¦поликлинических условиях ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦3. ¦Первичная медицинская документация ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦3.1. ¦Отсутствие первичной медицинской документации¦100% стоимости¦
¦ ¦без уважительных причин ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦3.2. ¦Дефекты оформления первичной медицинской ¦120% стоимости¦
¦ ¦документации, приведшие к невозможности ¦медицинской ¦
¦ ¦оценить динамику состояния больного, объем ¦помощи ¦
¦ ¦и характер медпомощи ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦4. ¦Завышение суммы счета-фактуры и реестра ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи, выставленной для оплаты ¦ ¦
¦ ¦по ОМС ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦4.1. ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦200% стоимости¦
¦ ¦медицинской помощи фактически невыполненных: ¦медицинской ¦
¦ ¦посещений, койкодней (не подтвержденных ¦помощи ¦
¦ ¦первичной медицинской документацией) ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦4.2. ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦200% стоимости¦
¦<*> ¦медицинской помощи одного страхового случая, ¦медицинской ¦
¦ ¦услуги два и более раз (дублирование), в том ¦помощи, ¦
¦ ¦числе включение медицинской помощи, оказанной¦необоснованно ¦
¦ ¦пациенту в поликлинике в период его ¦включенной в ¦
¦ ¦пребывания в стационаре ¦счет ¦
¦ ¦ ¦для оплаты ¦
+-------+---------------------------------------------+----------- --+
¦4.3. ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦120% стоимости¦
¦<**> ¦медицинской помощи видов медицинской помощи, ¦медицинской ¦
¦ ¦не входящих в территориальную программу ОМС ¦помощи ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦4.4. ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦100% стоимости¦
¦<*> ¦медицинской помощи оказанной медицинской ¦медицинской ¦
¦ ¦помощи при отсутствии или окончании срока ¦помощи ¦
¦ ¦действия лицензии на данный вид(ы) ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦4.5. ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦100% стоимости¦
¦<*> ¦медицинской помощи видов медицинской помощи, ¦медицинской ¦
¦ ¦не согласованных в установленном порядке ¦помощи ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦4.6. ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦100% стоимости¦
¦<**> ¦медицинской помощи оказанной медицинской ¦медицинской ¦
¦ ¦помощи категориям граждан, не подлежащих ¦помощи ¦
¦ ¦страхованию по ОМС на территории РФ ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦4.7. ¦Необоснованное удлинение сроков лечения ¦200% стоимости¦
¦ ¦(увеличение количества услуг, посещений, ¦медпомощи ¦
¦ ¦койкодней) не связанное с проведением ¦в период ¦
¦ ¦диагностических, лечебных мероприятий, ¦необоснован- ¦
¦ ¦оперативных вмешательств, в том числе ¦ного удлинения¦
¦ ¦и по организационным причинам ¦срока лечения ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦5. ¦Организационные нарушения, затрудняющие ¦ ¦
¦ ¦проведение МЭЭ и своевременную оплату ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦5.1. ¦Дефекты оформления счета-фактуры и реестра ¦К оплате ¦
¦<*> ¦медицинской помощи, указанные ¦не ¦
¦ ¦в приложении № 11 к Порядку представления ¦принимается ¦
¦ ¦и обработки учетно-отчетных данных от ЛПУ ¦ ¦
¦ ¦в СМО в электронном виде, утвержденному ¦ ¦
¦ ¦приказом МОФОМС от 04.06.2002 № 74 ¦ ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦5.2. ¦Неполное или неверное заполнение полей ¦100% ¦
¦<*> ¦идентификации пациента ¦стоимости ¦
¦ ¦ ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦5.3. ¦Указанная СМО не работает в системе ОМС ¦100% ¦
¦<*> ¦субъекта РФ (за исключением Московской ¦стоимости ¦
¦ ¦области) ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦5.4. ¦Страховой случай подлежит оплате другим ¦100% ¦
¦<*> ¦страховщиком ¦стоимости ¦
¦ ¦ ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦5.5. ¦Диагноз не соответствует полу, возрасту ¦100% ¦
¦<*> ¦пациента. Возраст пациента не соответствует ¦стоимости ¦
¦ ¦профилю оказанной медицинской помощи ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+-------+---------------------------------------------+--------------+
¦5.6. ¦Диагноз не соответствует профилю оказанной ¦100% ¦
¦<**> ¦медицинской помощи ¦стоимости ¦
¦ ¦ ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
L-------+---------------------------------------------+---------------


Примечания:
1. Коды дефектов, имеющие <*>, применяются при проведении текущего контроля реестров и не требуют обращения к первичной медицинской документации.
2. Коды дефектов, имеющие <**>, применяются при проведении текущего контроля реестров и целевой экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
3. По коду дефекта 1.2 производится возврат медицинским учреждением пациенту денежных средств, затраченных им на оплату лечения.
4. По коду дефекта 1.3 производится возврат медицинским учреждением пациенту денежных средств, затраченных им на приобретение лекарственных препаратов и ИМН, приобретение которых подтверждено платежным документом.
5. По кодам дефектов 2.2-2.6 сумма исключения из счета определяется в соответствии с уровнем некачественного оказания медицинской помощи согласно Положению о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области.
6. По коду дефекта 5.6 <**> применяется санкция, предусмотренная настоящим Перечнем за оказанную стационарную медицинскую помощь в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате свыше одного посещения.

Страховщик: Фонд:
_________________ Исполнительный директор
_________________ _________ Черепова А.А.
(дата) __________ (дата) ________________
М.П. М.П.
_________________ _______________________
(подпись) (подпись)





Приложение № 5-О
к Договору

ПЕРЕЧЕНЬ
ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ ФОНДОМ
К СТРАХОВЩИКУ ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ

   --------T-----------------------------------------------T------------------¬

¦Код ¦Вид дефекта ¦Финансовые ¦
¦дефекта¦ ¦санкции ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦1. ¦Нарушение договорных обязательств ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦1.1. ¦Нарушение сроков представления документации, ¦50% БС за каждый ¦
¦ ¦актов экспертного контроля СМО (в том числе ¦день просрочки ¦
¦ ¦по разбору жалоб) и др. по запросу Фонда ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦1.2. ¦Представление в Фонд регистра учета выданных ¦20-кратный размер ¦
¦ ¦полисов ОМС и/или списков застрахованных ¦базовой суммы ¦
¦ ¦граждан, не соответствующих требованиям Фонда ¦(БС) ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦1.3. ¦Невозвращение в установленном порядке ¦5 БС ¦
¦ ¦неиспользованных бланков полисов ОМС ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦2. ¦Невыявленные дефекты оказания медицинской ¦ ¦
¦ ¦помощи ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦2.1. ¦Ненадлежащее и несвоевременное выполнение ¦135% стоимости ¦
¦ ¦необходимых пациенту диагностических и (или) ¦медицинской ¦
¦ ¦лечебных мероприятий, оперативных ¦помощи ¦
¦ ¦вмешательств, повлекшее ухудшение состояния ¦ ¦
¦ ¦здоровья пациента, в том числе приведшее ¦ ¦
¦ ¦к тяжким последствиям ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦2.2. ¦Невыполнение необходимых пациенту ¦135% стоимости ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных мероприятий, ¦медицинской ¦
¦ ¦оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение ¦помощи ¦
¦ ¦состояния здоровья пациента, в том числе ¦ ¦
¦ ¦приведшее к тяжким последствиям ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦2.3. ¦Ненадлежащее, несвоевременное выполнение ¦125% стоимости ¦
¦ ¦или невыполнение необходимых пациенту ¦медицинской ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных мероприятий, ¦помощи ¦
¦ ¦оперативных вмешательств, приведшее ¦ ¦
¦ ¦к удлинению сроков лечения в амбулаторно- ¦ ¦
¦ ¦поликлинических условиях или в стационаре ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦2.4. ¦Выполнение неоправданных с клинической точки ¦120% стоимости ¦
¦ ¦зрения исследований и вмешательств, приведшее ¦медицинской ¦
¦ ¦к удлинению сроков лечения, удорожанию ¦помощи ¦
¦ ¦стоимости лечения ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦2.5. ¦Выполнение неоправданных с клинической точки ¦135% стоимости ¦
¦ ¦зрения исследований и вмешательств, приведшее ¦медицинской ¦
¦ ¦к осложнениям, удорожанию стоимости лечения ¦помощи ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦2.6. ¦Преждевременное с клинической точки зрения ¦125% стоимости ¦
¦ ¦прекращение лечения при недостижении ¦медицинской ¦
¦ ¦клинического эффекта и/или утяжелении течения ¦помощи ¦
¦ ¦заболевания(кроме документально оформленных ¦ ¦
¦ ¦случаев прекращения лечения по инициативе ¦ ¦
¦ ¦пациента) ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦2.7. ¦Причинение вреда здоровью застрахованного ¦От 100 до 120% ¦
¦ ¦по вине медицинских работников (травмы, ожоги, ¦стоимости ¦
¦ ¦внутрибольничная инфекция и другие состояния, ¦медицинской ¦
¦ ¦возникшие в период лечения застрахованного ¦помощи с момента ¦
¦ ¦в медицинском учреждении) ¦возникновения ¦
¦ ¦ ¦осложнения ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦2.8. ¦Повторное обоснованное обращение пациента ¦115% стоимости ¦
¦ ¦за медицинской помощью по поводу того же ¦медицинской ¦
¦ ¦заболевания в течение 10 дней со дня ¦помощи ¦
¦ ¦завершения амбулаторного лечения и 30 дней ¦предыдущего ¦
¦ ¦со дня завершения лечения в стационаре ¦лечения ¦
¦ ¦вследствие недостижения результата ¦ ¦
¦ ¦предыдущего лечения, подтвержденное ¦ ¦
¦ ¦проведенной целевой или плановой экспертизой ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦2.9. ¦Нарушение преемственности в лечении, приведшее ¦25% стоимости ¦
¦ ¦к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению ¦медицинской ¦
¦ ¦состояния здоровья пациента ¦помощи ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦2.10. ¦Госпитализация пациента без медицинских ¦110% стоимости ¦
¦ ¦показаний; необоснованная госпитализация ¦медицинской ¦
¦ ¦пациента, медицинская помощь которому могла ¦помощи ¦
¦ ¦быть оказана в полном объеме в амбулаторно- ¦ ¦
¦ ¦поликлинических условиях ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦3. ¦Невыявленные дефекты оформления первичной ¦ ¦
¦ ¦медицинской документации ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦3.1. ¦Дефекты оформления первичной медицинской ¦110% стоимости ¦
¦ ¦документации, приведшие к невозможности ¦медицинской ¦
¦ ¦оценить динамику состояния больного, объем ¦помощи ¦
¦ ¦и характер медицинской помощи ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦4. ¦Не выявлено завышение сумм счетов на оплату ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи и произведена оплата: ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦4.1. ¦Счета(ов) за фактически не оказанную ¦110% ¦
¦ ¦медицинскую помощь, в том числе за фактически ¦необоснованно ¦
¦ ¦не выполненные услуги, посещения, койкодни ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦(не подтвержденных первичной медицинской ¦ ¦
¦ ¦документацией) ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦4.2. ¦Счета(ов) с повторным включением одного ¦110% ¦
¦ ¦и того же страхового случая (обращения, ¦необоснованно ¦
¦ ¦услуги) два и более раз, в том числе включение ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦медицинской помощи, оказанной пациенту ¦ ¦
¦ ¦в поликлинике, в период его пребывания ¦ ¦
¦ ¦в стационаре ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦4.3. ¦Счета(ов) с включением видов медицинской ¦110% ¦
¦<**> ¦помощи, не входящих в Московскую областную ¦необоснованно ¦
¦ ¦программу ОМС ¦выплаченной суммы ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦4.4. ¦Счета(ов) при отсутствии лицензии на вид(ы) ¦110% ¦
¦<*> ¦медицинской деятельности лечебно- ¦необоснованно ¦
¦ ¦профилактического учреждения с даты окончании ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦срока действия лицензии ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦4.5. ¦Счета(ов) с включением видов медицинской ¦110% ¦
¦<*> ¦помощи, не согласованных в установленном ¦необоснованно ¦
¦ ¦порядке для данного ЛПУ ¦выплаченной суммы ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦4.6. ¦Счета(ов) с включением медицинской помощи, ¦110% ¦
¦<**> ¦оказанной категориям граждан, не подлежащих ¦необоснованно ¦
¦ ¦страхованию по ОМС на территории РФ ¦выплаченной суммы ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦4.7. ¦Счета(ов), включающего необоснованное удлинение¦110% ¦
¦ ¦сроков лечения (увеличение количества услуг, ¦необоснованно ¦
¦ ¦посещений, койкодней), не связанное ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦с проведением диагностических, лечебных ¦ ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств, в том ¦ ¦
¦ ¦числе и по организационным причинам ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦5. ¦Не выявлены дефекты заполнения счетов-фактур, ¦ ¦
¦ ¦реестров и медицинской документации ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦5.1. ¦Дефекты оформления счета-фактуры и реестра ¦К оплате не ¦
¦<*> ¦медицинской помощи, указанные в приложении ¦принимается ¦
¦ ¦№ 11 к Порядку представления и обработки ¦ ¦
¦ ¦учетно-отчетных данных от СМО в МОФОМС ¦ ¦
¦ ¦в электронном виде, утвержденному приказом ¦ ¦
¦ ¦МОФОМС от 25.03.2002 № 39 ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦5.2. ¦Неполное или неверное заполнение полей ¦105% стоимости ¦
¦<*> ¦идентификации пациента ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦5.3. ¦Указанная СМО не работает в системе ОМС ¦105% стоимости ¦
¦<*> ¦субъекта РФ (за исключением Московской ¦медицинской ¦
¦ ¦области) ¦помощи ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦5.4. ¦Страховой случай подлежит оплате другим ¦105% стоимости ¦
¦<*> ¦страховщиком ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦5.5. ¦Диагноз не соответствует полу, возрасту ¦105% стоимости ¦
¦<*> ¦пациента. Возраст пациента не соответствует ¦медицинской ¦
¦ ¦профилю оказанной медицинской помощи ¦помощи ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦5.6. ¦Диагноз не соответствует профилю оказанной ¦105% стоимости ¦
¦<**> ¦медицинской помощи ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦6. ¦Невыполнение страховщиком функций по защите ¦ ¦
¦ ¦прав застрахованных ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦6.1. ¦Отказ Страховщика от выполнения функции ¦По решению ЭМЭС ¦
¦ ¦по защите прав застрахованных или ненадлежащее ¦Фонда до 50 БС ¦
¦ ¦ее исполнение (незавершенность) ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦6.2. ¦Формально проведенная экспертиза (содержание ¦По решению ЭМЭС ¦
¦ ¦акта не соответствует цели и задаче ¦Фонда до 5 БС ¦
¦ ¦экспертизы, не содержит экспертного ¦ ¦
¦ ¦заключения, выводов) ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦6.3. ¦Неудовлетворенность застрахованного гражданина ¦По решению ЭМЭС ¦
¦ ¦деятельностью Страховщика, результатами защиты ¦Фонда до 30 БС ¦
¦ ¦его прав (при обоснованности обращения ¦ ¦
¦ ¦к Страховщику) ¦ ¦
+-------+-----------------------------------------------+------------------+
¦6.4. ¦Нарушение права застрахованного в части ¦15-кратный ¦
¦ ¦его информированности о диагнозе, возможном ¦размер базовой ¦
¦ ¦риске, последствиях и результатах лечения ¦суммы (БС) ¦
L-------+-----------------------------------------------+-------------------


Примечания:
1. Коды дефектов, имеющие <*>, применяются при проведении текущего контроля реестров и не требуют обращения к первичной медицинской документации.
2. Коды дефектов, имеющие <**>, применяются при проведении текущего контроля реестров, целевой и плановой экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
3. По коду дефекта 5.6 <**> применяются финансовые санкции за оказанную стационарную медицинскую помощь в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате более одного посещения.

Страховщик: Фонд:
_________________ Исполнительный директор
_________________ _________ Черепова А.А.
(дата) __________ (дата) ________________
М.П. М.П.
_________________ _______________________
(подпись) (подпись)





Приложение № 6-О-М/Т
к Договору

ПЕРЕЧЕНЬ
ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ К УЧРЕЖДЕНИЮ,
ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ПРИ ОКАЗАНИИ
МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

   ---------T------------------------------------------T--------------¬

¦Код ¦Вид дефекта ¦Уменьшение ¦
¦дефекта ¦ ¦счета. ¦
¦ ¦ ¦Исключение из ¦
¦ ¦ ¦суммы счета ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦1. ¦Ограничение доступности медицинской ¦ ¦
¦ ¦помощи ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦1.1. ¦Необоснованный отказ пациенту в оказании ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи, предусмотренной ¦ ¦
¦ ¦программой ОМС: ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦1.1.1. ¦Не повлекшее за собой причинение вреда ¦3 БС ¦
¦ ¦здоровью ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦1.1.2. ¦Повлекшее за собой причинение вреда ¦10-20 БС ¦
¦ ¦здоровью либо смерть застрахованного ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦1.1.3. ¦В замене лечащего врача по заявлению ¦ X ¦
¦ ¦застрахованного ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦1.2. ¦Взимание платы с застрахованного пациента ¦100% стоимости¦
¦ ¦за предоставленную медицинскую помощь, ¦медицинской ¦
¦ ¦предусмотренную программой ОМС, ¦помощи ¦
¦ ¦и представленную к оплате по счету- ¦ ¦
¦ ¦фактуре ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦1.3. ¦Приобретение пациентом лекарственных ¦25% стоимости ¦
¦ ¦препаратов и ИМН, необходимых для лечения ¦медицинской ¦
¦ ¦в период пребывания в стационаре ¦помощи ¦
¦ ¦по назначению врача, включенных в ¦ ¦
¦ ¦Перечень жизненно необходимых и ¦ ¦
¦ ¦важнейших лекарственных средств или ¦ ¦
¦ ¦в формуляр лечения стационарного ¦ ¦
¦ ¦больного, согласованный и утвержденный ¦ ¦
¦ ¦в установленном порядке ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦1.4. ¦Нарушения этики и деонтологии и другие ¦10 БС ¦
¦ ¦недостатки в организации предоставления ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи застрахованным ¦ ¦
¦ ¦пациентам ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦2. ¦Дефект оказания медицинской помощи ¦ ¦
¦ ¦по вине ЛПУ ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦2.1. ¦Ненадлежащее и несвоевременное выполнение ¦100% ¦
¦ ¦необходимых пациенту диагностических ¦стоимости ¦
¦ ¦и (или) лечебных мероприятий, оперативных ¦медицинской ¦
¦ ¦вмешательств, повлекшее ухудшение ¦помощи ¦
¦ ¦состояния здоровья пациента, в том числе ¦ ¦
¦ ¦приведшее к тяжким последствиям ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦2.2. ¦Невыполнение необходимых пациенту ¦От 50 до 100% ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦стоимости ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств, ¦медицинской ¦
¦ ¦приведших к ухудшению состояния здоровья ¦помощи ¦
¦ ¦пациента, в том числе к тяжким ¦ ¦
¦ ¦последствиям ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦2.3. ¦Ненадлежащее, несвоевременное выполнение ¦От 50 до 100% ¦
¦ ¦или невыполнение необходимых пациенту ¦стоимости ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦медицинской ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств, ¦помощи ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения ¦ ¦
¦ ¦в амбулаторно-поликлинических условиях ¦ ¦
¦ ¦или в стационаре ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦2.4. ¦Выполнение неоправданных с клинической ¦От 20 до 100% ¦
¦ ¦точки зрения исследований и вмешательств, ¦стоимости ¦
¦ ¦приведших к удлинению сроков лечения, ¦медицинской ¦
¦ ¦удорожанию стоимости лечения ¦помощи ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦2.5. ¦Выполнение неоправданных с клинической ¦От 50 до 100% ¦
¦ ¦точки зрения исследований и вмешательств, ¦стоимости ¦
¦ ¦приведших к осложнениям, удорожанию ¦медицинской ¦
¦ ¦стоимости лечения ¦помощи ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦2.6. ¦Преждевременное с клинической точки ¦От 50 до 100% ¦
¦ ¦зрения прекращение лечения при ¦стоимости ¦
¦ ¦недостижении клинического эффекта и/или ¦медицинской ¦
¦ ¦утяжелении течения заболевания (кроме ¦помощи ¦
¦ ¦документально оформленных случаев ¦ ¦
¦ ¦прекращения лечения по инициативе ¦ ¦
¦ ¦пациента) ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦2.7. ¦Причинение вреда здоровью застрахованного ¦100% ¦
¦ ¦по вине медицинских работников: травмы, ¦стоимости ¦
¦ ¦ожоги, внутрибольничная инфекция и другие ¦медицинской ¦
¦ ¦состояния, возникшие в период лечения ¦помощи ¦
¦ ¦больного в медицинском учреждении ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦2.8. ¦Повторное обоснованное обращение пациента ¦100% ¦
¦ ¦за медицинской помощью по поводу ¦стоимости ¦
¦ ¦того же заболевания в течение 10 дней ¦медицинской ¦
¦ ¦со дня завершения амбулаторного лечения ¦помощи ¦
¦ ¦и 30 дней со дня завершения лечения ¦предыдущего ¦
¦ ¦в стационаре вследствие недостижения ¦лечения <**> ¦
¦ ¦результата предыдущего случая лечения, ¦ ¦
¦ ¦подтвержденное проведенной целевой или ¦ ¦
¦ ¦плановой экспертизой ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦2.9. ¦Нарушение преемственности в лечении, ¦100% ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения ¦стоимости ¦
¦ ¦и (или) ухудшению состояния ¦предшествую- ¦
¦ ¦здоровья пациента ¦щего этапа ¦
¦ ¦ ¦оказания ¦
¦ ¦ ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦2.10. ¦Госпитализация пациента без медицинских ¦70% стоимости ¦
¦ ¦показаний; необоснованная госпитализация ¦медицинской ¦
¦ ¦пациента, медицинская помощь которому ¦помощи ¦
¦ ¦могла быть оказана в полном объеме ¦ ¦
¦ ¦в амбулаторно-поликлинических условиях ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦3. ¦Первичная медицинская документация ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦3.1. ¦Отсутствие первичной медицинской ¦100% ¦
¦ ¦документации без уважительных причин ¦стоимости ¦
¦ ¦ ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦3.2. ¦Дефекты оформления первичной медицинской ¦100% ¦
¦ ¦документации, приведшие к невозможности ¦стоимости ¦
¦ ¦оценить динамику состояния больного, ¦медицинской ¦
¦ ¦объем и характер медпомощи ¦помощи ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦4. ¦Завышение суммы счета-фактуры и реестра ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи, выставленной ¦ ¦
¦ ¦для оплаты по ОМС ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦4.1. ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦100% ¦
¦ ¦медицинской помощи фактически ¦стоимости ¦
¦ ¦невыполненных: посещений, койкодней ¦медицинской ¦
¦ ¦(не подтвержденных первичной медицинской ¦помощи ¦
¦ ¦документацией) ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦4.2. ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦100% ¦
¦<*> ¦медицинской помощи одного страхового ¦стоимости ¦
¦ ¦случая, услуги два и более раз ¦медицинской ¦
¦ ¦(дублирование), в том числе включение ¦помощи, ¦
¦ ¦медицинской помощи, оказанной пациенту ¦необоснованно ¦
¦ ¦в поликлинике в период его пребывания ¦включенной ¦
¦ ¦в стационаре ¦в счет для ¦
¦ ¦ ¦оплаты ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦4.3. ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦100% ¦
¦<**> ¦медицинской помощи видов медицинской ¦стоимости ¦
¦ ¦помощи, не входящих в территориальную ¦медицинской ¦
¦ ¦программу ОМС ¦помощи ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦4.4. ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦100% ¦
¦<*> ¦медицинской помощи оказанной медицинской ¦стоимости ¦
¦ ¦помощи при отсутствии или окончании ¦медицинской ¦
¦ ¦срока действия лицензии на данный вид(ы) ¦помощи ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦4.5. ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦100% ¦
¦<*> ¦медицинской помощи видов медицинской ¦стоимости ¦
¦ ¦помощи, не согласованных в установленном ¦медицинской ¦
¦ ¦порядке ¦помощи ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦4.6. ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦100% ¦
¦<**> ¦медицинской помощи оказанной медицинской ¦стоимости ¦
¦ ¦помощи категориям граждан, не подлежащих ¦медицинской ¦
¦ ¦страхованию по ОМС на территории РФ ¦помощи ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦4.7. ¦Необоснованное удлинение сроков лечения ¦100% стоимости¦
¦ ¦(увеличение количества услуг, посещений, ¦медпомощи ¦
¦ ¦койкодней) не связанное с проведением ¦в период не- ¦
¦ ¦диагностических, лечебных мероприятий, ¦обоснованного ¦
¦ ¦оперативных вмешательств, в том числе ¦удлинения ¦
¦ ¦и по организационным причинам ¦срока лечения ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦5. ¦Организационные нарушения, затрудняющие ¦ ¦
¦ ¦проведение МЭЭ и своевременную оплату ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦5.1. ¦Дефекты оформления счета-фактуры и реестра¦К оплате не ¦
¦<*> ¦медицинской помощи, указанные ¦принимается ¦
¦ ¦в приложении № 11 к Порядку представления ¦ ¦
¦ ¦и обработки учетно-отчетных данных от ЛПУ ¦ ¦
¦ ¦в СМО в электронном виде, утвержденному ¦ ¦
¦ ¦приказом МОФОМС от 04.06.2002 № 74 ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦5.2. ¦Неполное или неверное заполнение полей ¦100% ¦
¦<*> ¦идентификации пациента ¦стоимости ¦
¦ ¦ ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦5.3. ¦Указанная СМО не работает в системе ОМС ¦100% ¦
¦<*> ¦субъекта РФ (за исключением Московской ¦стоимости ¦
¦ ¦области) ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦5.4. ¦Страховой случай подлежит оплате другим ¦100% ¦
¦<*> ¦страховщиком ¦стоимости ¦
¦ ¦ ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦5.5. ¦Диагноз не соответствует полу, возрасту ¦100% ¦
¦<*> ¦пациента. Возраст пациента не ¦стоимости ¦
¦ ¦соответствует профилю оказанной ¦медицинской ¦
¦ ¦медицинской помощи ¦помощи ¦
+--------+------------------------------------------+--------------+
¦5.6. ¦Диагноз не соответствует профилю ¦100% ¦
¦<**> ¦оказанной медицинской помощи ¦стоимости ¦
¦ ¦ ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
L--------+------------------------------------------+---------------


Примечания:
1. Коды дефектов, имеющие <*>, применяются при проведении текущего контроля реестров и не требуют обращения к первичной медицинской документации.
2. Коды дефектов, имеющие <**>, применяются при проведении текущего контроля реестров и целевой и плановой экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
3. По коду дефекта 1.2 производится возврат медицинским учреждением пациенту денежных средств, затраченных им на оплату лечения.
4. По коду дефекта 1.3 производится возврат медицинским учреждением пациенту денежных средств, затраченных им на приобретение лекарственных препаратов и ИМН, приобретение которых подтверждено платежным документом.
5. По кодам дефектов 2.2-2.6 сумма исключения из счета определяется в соответствии с уровнем некачественного оказания медицинской помощи согласно Положению о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области.
6. По коду дефекта 5.6 <**> применяется санкция, предусмотренная настоящим Перечнем за оказанную стационарную медицинскую помощь в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате свыше одного посещения.
7. БС - базовая сумма, равна 100 рублям согласно Закону от 05.08.2000 № 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации...".

Учреждение: Фонд:
_________________ Исполнительный директор
МОФОМС
_________________ _________ Черепова А.А.
(дата) __________ (дата) ________________
М.П. М.П.
_________________ _______________________
(подпись) (подпись)





Приложение 2
к приказу Минздрава
Московской области и МОФОМС
от 15 июля 2004 г. № 203/61

ПОРЯДОК
РАСПРЕДЕЛЕНИЯ СЧЕТОВ-ФАКТУР И РЕЕСТРОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ
ОБЛАСТИ ПО СТРАХОВЫМ МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ

Настоящий документ определяет порядок распределения государственным учреждением здравоохранения (далее - Учреждение) счетов-фактур и реестров медицинской помощи по страховым медицинским организациям (далее - Страховщики) в части, касающейся граждан, застрахованных данным Страховщиком на территории Московской области.
1. Согласно п. 2.1.7 Договора о финансировании ОМС и предоставлении медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения Московской области Фонд ежемесячно в срок до 5-го числа представляет в установленном порядке Учреждению и Страховщику усеченный сводный регистр застрахованных граждан в системе ОМС Московской области, содержащий следующие поля: серия и номер полиса, фамилия, имя, отчество, дата рождения, код страховщика, регион страхования, признак актуальности полиса (далее - усеченный регистр).
Вышеперечисленная база данных передается Фондом Страховщику и Учреждению в соответствии с актом передачи баз данных (формы 1, 2).
2. При формировании счетов-фактур и реестров медицинской помощи раздельно по Страховщикам в электронном виде Учреждение обязано использовать информацию, полученную от Фонда, следующим образом:
- если серия и номер полиса пациента определяются по усеченному регистру полисов и запись актуальна, код Страховщика пациента в реестре медицинской помощи указывается согласно актуальной записи усеченного регистра;
- если серия и номер полиса пациента не определяются по актуальной записи усеченного регистра, код Страховщика пациента в реестре медицинской помощи указывается согласно полису обязательного медицинского страхования;
- если при обращении за медицинской помощью пациент представил собственный паспорт (или в случае обращения ребенка - паспорт родителя или законного представителя) и пациент проживает в Московской области, то код Страховщика пациента в реестре медицинской помощи указывается согласно коду головной страховой медицинской организации, работающей на территории проживания пациента, в соответствии со справочником, передаваемым Фондом.





Форма 1
к Порядку

АКТ
ПЕРЕДАЧИ УСЕЧЕННОГО РЕГИСТРА
за __________ месяц 200__ года

СМО ________________________
(наименование СМО)

   ------------T-------------------T------------T-------------------¬

¦Вид данных ¦Наименование файла ¦Размер файла¦Количество записей ¦
+-----------+-------------------+------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------------------+------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-------------------+------------+--------------------


От СМО ___________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись)
От МОФОМС ________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись)
Дата передачи "___" ________________ 200__ г.





Форма 2
к Порядку

АКТ
ПЕРЕДАЧИ УСЕЧЕННОГО РЕГИСТРА
за __________ месяц 200__ года

Учреждение ________________________
(наименование Учреждения)

   ------------T-------------------T------------T-------------------¬

¦Вид данных ¦Наименование файла ¦Размер файла¦Количество записей ¦
+-----------+-------------------+------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------------------+------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-------------------+------------+--------------------


От Учреждения ____________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись)
От МОФОМС ________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись)
Дата передачи "___" ________________ 200__ г.


   ------------------------------------------------------------------

--------------------

Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru