Законодательство
Московской области

Балашихинский р-н
Бронницы
Волоколамский р-н
Воскресенский р-н
Дзержинский
Дмитровский р-н
Долгопрудный
Домодедовский р-н
Дубна
Егорьевский р-н
Жуковский
Зарайский р-н
Звенигород
Ивантеевка
Истринский р-н
Каширский р-н
Климовск
Клинский р-н
Коломенский р-н
Королев
Красноармейск
Красногорский р-н
Краснознаменск
Ленинский р-н
Лобня
Лотошинский р-н
Луховицкий р-н
Лыткарино
Люберецкий р-н
Можайский р-н
Московская область
Мытищинский р-н
Наро-Фоминский р-н
Ногинский р-н
Одинцовский р-н
Озерский р-н
Орехово-Зуевский р-н
Павлово-Посадский р-н
Подольский р-н
Протвино
Пушкинский р-н
Пущино
Раменский р-н
Реутов
Рошаль
Рузский р-н
Сергиево-Посадский р-н
Серебряно-Прудский р-н
Серпуховский р-н
Солнечногорский р-н
Ступинский р-н
Талдомский р-н
Троицк
Фрязино
Химкинский р-н
Чеховский р-н
Шатурский р-н
Шаховской р-н
Щелковский р-н
Щербинка
Электросталь

Законы
Постановления
Распоряжения
Определения
Решения
Положения
Приказы
Все документы
Указы
Уставы
Протесты
Представления








ПРИКАЗ МОФОМС от 27.03.2006 № 31/1
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ДОГОВОРА НА ОПЛАТУ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, ОКАЗАННОЙ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ (ИНОГОРОДНИМ ГРАЖДАНАМ)"

Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено






ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

ПРИКАЗ
от 27 марта 2006 г. № 31/1

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ДОГОВОРА НА ОПЛАТУ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ)
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, ОКАЗАННОЙ
ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ
СТРАХОВАНИЯ (ИНОГОРОДНИМ ГРАЖДАНАМ)

В целях совершенствования организации оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, обеспечения целевого и рационального использования средств ОМС, создания условий для предотвращения фактов отказов ЛПУ в предоставлении медицинской помощи гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования по базовой программе ОМС приказываем:
1. Утвердить форму договора на оплату лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования (иногородним гражданам) (приложение 1).
2. Руководителям лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ОМС Московской области, МОФОМС заключить договоры на оплату лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования (иногородним гражданам), по форме, утвержденной настоящим приказом (приложение 1).
3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.

Исполнительный директор МОФОМС
Черепова А.А.





Приложение 1
к приказу МОФОМС
от 27 марта 2006 г. № 31/1

ДОГОВОР № _________
   ----T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦Код¦Группа символов, не ¦
¦СМО¦содержащая внутренних ¦
¦ ¦пробелов ¦
L---+--------------------------

НА ОПЛАТУ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
(МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ
СТРАХОВАНИЮ, ОКАЗАННОЙ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ
(ИНОГОРОДНИМ ГРАЖДАНАМ)

г. (р-н) _____________ "__" _______ 200__ г.

Государственное учреждение Московской области "Московский
областной фонд обязательного медицинского страхования", именуемое
в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного директора Череповой
Анны Анатольевны, действующей на основании Положения, с одной
стороны, и _______________________________________________________
_________________________________________________________________,
(полное наименование медицинского учреждения)
действующее на основании устава (Положения) и лицензии № _________
от _________________, выданной ___________________________________
_________________________________________________________________,
именуемое в дальнейшем "Учреждение", в лице ______________________
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. Предмет Договора

1.1. Предметом Договора является предоставление Учреждением лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) (далее - медицинская помощь), оказанной гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования (далее - иногородние граждане), в объеме и на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации и ее оплата Фондом.

2. Обязательства сторон и порядок расчетов

2.1. Учреждение обязуется:
2.1.1. Оказывать иногородним гражданам медицинскую помощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации по видам, утвержденным для данного Учреждения, в соответствии с требованиями законодательства РФ и Московской области.
2.1.2. Информировать иногородних граждан о бесплатности медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.
Идентифицировать иногородних граждан, обратившихся за медицинской помощью, установив наименование страховщика, номер и серию страхового полиса, паспорта, фамилию, имя, отчество, дату рождения, пол, место жительства. Для идентификации использовать все имеющиеся в распоряжении Учреждения средства.
2.1.3. В 3-дневный срок в письменном виде ставить в известность Фонд о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению видов, изменению условий и сроков оказания медицинской помощи, предусмотренной настоящим Договором.
2.1.4. Формировать реестры и счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь, другую документацию, обеспечивать информационный обмен в соответствии с порядком и требованиями, установленными МОФОМС.
2.1.5. Учреждение несет ответственность перед Фондом за предоставление медицинской помощи надлежащего объема и качества, а также за достоверность предъявленных к оплате счетов-фактур и реестров, оказанной медицинской помощи в соответствии с приложением № 2М/Т к настоящему Договору и Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области.
В случае предоставления Учреждением иногородним гражданам медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденной актами экспертизы, к Учреждению применяются финансовые санкции в соответствии с приложением № 2-М/Т к настоящему Договору. Споры, возникшие между Фондом и Учреждением, разрешаются в порядке, предусмотренном Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области.
2.1.6. Вести учет и формировать отчетность по системе ОМС в соответствии с требованиями Госкомстата РФ, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства здравоохранения Московской области (далее - МЗ МО), ФОМС и МОФОМС.
2.1.7. Ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным, выставлять Фонду (филиалу Фонда) к оплате счет, счета-фактуры и реестры оказанной медицинской помощи на бумажном носителе и (или) в электронном виде в порядке, по формам и в форматах, утвержденных МОФОМС.
Другую документацию, предусмотренную нормативными документами Фонда, представлять в сроки, в порядке, по формам и в форматах, утвержденных МОФОМС.
2.1.8. Предоставлять для ознакомления документы, связанные с деятельностью Учреждения, касающейся исполнения настоящего Договора.
2.1.9. Обеспечить целевое и рациональное использование средств ОМС в соответствии с требованиями законодательства РФ и нормативных актов ФОМС, МОФОМС, МЗ МО.
При выявлении Фондом фактов нецелевого использования Учреждением средств ОМС составляется акт. В 30-дневный срок со дня подписания акта Учреждение обязано восстановить средства ОМС, использованные не по целевому назначению. При невосстановлении средств в указанный срок Фонд при очередной оплате счетов Учреждения уменьшает объем денежных средств на сумму выявленного нецелевого расхода.
Контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования осуществляется МОФОМС.
2.1.10. Проводить все финансовые операции по зачислению и использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС, открытого в соответствии с порядком, установленным ФОМС, Минфином РФ, Центральным банком РФ и МНС России, и вести по средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями, предусмотренными нормативными документами.
2.2. Фонд обязуется:
2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением иногородним гражданам, на условиях базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, Генеральным тарифным соглашением.
2.2.2. Ежемесячно оплачивать оказанную Учреждением иногородним гражданам медицинскую помощь (услуги) в режиме "окончательный расчет" путем перечисления средств на счет Учреждения не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным, по представленным счетам за оказанную иногородним гражданам медицинскую помощь.
2.2.2.1. Перечислять Учреждению средства ОМС только на счета ОМС, открытые в банках в соответствии с порядком, установленным ФОМС, Минфином РФ, Центральным банком РФ, МНС России.
2.2.3. При нарушении Учреждением срока, указанного в п. 2.1.7 настоящего Договора, Фонд вправе самостоятельно перенести дату окончательного расчета на количество дней задержки представления Учреждением счетов, счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи.
2.2.4. Осуществлять контроль качества и объемов оказываемой Учреждением медицинской помощи иногородним гражданам, в том числе экспертизу назначаемой и проводимой медикаментозной терапии, в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области и другими нормативными актами ФОМС, МОФОМС и МЗ МО и применять финансовые санкции в соответствии с приложением № 2-М/Т к настоящему Договору.
2.2.5. Удерживать с Учреждения суммы некомпенсируемых затрат другими ТФОМС (мотивированные отказы) и суммы снятий с оплаты медицинской помощи согласно актам медико-экономической экспертизы Фонда.
2.2.6. При выявлении фактов нецелевого использования Учреждением средств ОМС Фонд обязан уменьшить размер средств, направляемых в Учреждение на оплату медицинской помощи, на соответствующую сумму нецелевого использования средств ОМС.
2.2.7. В случае приостановления у Учреждения действия лицензии на право осуществления медицинской деятельности, ее аннулирования или истечения срока ее действия Фонд не компенсирует затраты, произведенные в безлицензионный период деятельности Учреждения, и не производит окончательные расчеты до получения новой лицензии или восстановления ее действия.
2.2.8. Обеспечивать разработку, установку и информационно-технологическую поддержку прикладных программных комплексов по учету медицинской помощи (услуг), оказанной по базовой программе обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в медицинских учреждениях, с которыми Фонд состоит в договорных отношениях и которые не имеют собственной информационной системы.
2.2.9. Своевременно доводить информацию, получаемую от других территориальных фондов ОМС и необходимую для исполнения настоящего Договора, до Учреждения.

3. Ответственность Сторон

3.1. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи, предусмотренных п. 2.2.2 настоящего Договора, Фонд уплачивает Учреждению пени в размере 0,01% за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению суммы.
3.2. За нарушение сроков представления отчетной документации, предусмотренной пунктом 2.1.7, Учреждение уплачивает Фонду штраф в размере 1 (одной) базовой суммы за каждый день просрочки по каждому документу.
3.3. Учреждение несет финансовую ответственность перед Фондом средствами, не подтвержденными счетами-фактурами и реестрами оказанной медицинской помощи.

4. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

4.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего Договора в результате событий чрезвычайного характера, которые Стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами.

5. Уведомления и сообщения

5.1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
5.2. Стороны обязуются извещать друг друга обо всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов в сроки, установленные законодательством.

6. Порядок прекращения и расторжения Договора

6.1. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из Сторон.
6.2. Настоящий Договор расторгается любой из Сторон в одностороннем порядке в случаях:
- систематического (более 3 месяцев) невыполнения Учреждением своих обязательств по настоящему Договору (пп. 2.1.1-2.1.10);
- невыполнения Фондом своих обязательств по настоящему Договору (пп. 2.2.1-2.2.9);
- истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на право осуществления медицинской деятельности Учреждением.
6.3. При досрочном расторжении настоящего Договора в одностороннем порядке Сторона-инициатор извещает об этом противоположную Сторону за 30 дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения) настоящего Договора в письменном виде с перечислением причин досрочного расторжения.
6.4. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием для внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае недостижения соглашения Сторон по внесению изменений в настоящий Договор является основанием для его досрочного расторжения.
6.5. Фонд вправе расторгнуть настоящий Договор при отсутствии в Учреждении расчетного (текущего) счета ОМС или его несоответствия требованиям нормативных документов.

7. Срок действия Договора

7.1. Срок действия настоящего Договора с 1 апреля 2006 года по 31 декабря 2006 года.
7.2. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении настоящего Договора не менее чем за 30 календарных дней до окончания срока, на который был заключен настоящий Договор, его действие пролонгируется каждый раз на один календарный год на тех же условиях.

8. Прочие условия

8.1. Порядок оплаты медицинской помощи по программе ОМС иногородним гражданам определяется нормативными актами ФОМС, МЗ МО и Фонда.
8.2. Ежеквартально не позднее второго месяца квартала, следующего за отчетным, Стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой составляется акт.
В случае выхода Учреждения из системы ОМС Московской области Учреждение и Фонд производят сверку финансовых средств, поступивших в Учреждение от Фонда.
8.3. Стороны обязуются соблюдать конфиденциальность передаваемых сведений.
8.4. При прекращении или досрочном расторжении настоящего Договора Стороны производят окончательный расчет в течение 30 дней после прекращения действия настоящего Договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляется двухсторонний акт.
8.5. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй - у Фонда.
Приложения:
1. Копии лицензии Учреждения.
2 М/Т. Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых Фондом к Учреждению, за нарушение договорных обязательств при оказании межтерриториальной помощи.

9. Юридические адреса Сторон и банковские реквизиты

Учреждение:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН ___________________ КПП ______________________________________
ОКПО _________________ ОКВЭД _____________________________________
Р/с ___________________________ в ________________________________
(наименование банка)
К/с ____________________ БИК _____________________________________

Фонд:
Наименование: Государственное учреждение Московской области
"Московский областной фонд обязательного медицинского страхования"
143900, Московская область, г. Балашиха, ул. Советская,
Юр. адрес: _______________________________________________________
д. 18
__________________________________________________________________
7702129350 500101001
ИНН __________ КПП _______________________________________________
29216293 75.30
ОКПО ________ ОКВЭД ______________________________________________
40404810700000010288 Отделении № 1 Московского главного
Т/с ____________________ в _______________________________________
территориального управления Банка России
__________________________________________________________________
044583001
БИК _________

Подписи Сторон

Учреждение Фонд
______________________ Исполнительный директор МОФОМС
_________ /___________ ________________ Черепова А.А.
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" _________ 2006 г. "__" _________________ 2006 г.
М.П. М.П.





Приложение № 2 М/Т
к Договору № _____
от _______________

ПЕРЕЧЕНЬ
ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ ФОНДОМ
К УЧРЕЖДЕНИЮ, ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ
ПРИ ОКАЗАНИИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

   ----------T--------------------------------------------T-----------------¬

¦Код ¦Вид дефекта ¦Финансовые ¦
¦дефекта ¦ ¦средства, ¦
¦ ¦ ¦удержанные с ¦
¦ ¦ ¦Учреждения по ¦
¦ ¦ ¦результатам ¦
¦ ¦ ¦экспертизы ¦
¦ ¦ ¦(финансовые ¦
¦ ¦ ¦санкции) ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦1 ¦Ограничение доступности медицинской помощи: ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦1.1 ¦Необоснованный отказ пациенту в оказании ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи, предусмотренной базовой ¦ ¦
¦ ¦программой ОМС: ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦1.1.1 ¦Не повлекшее за собой причинение вреда ¦3-кратный размер ¦
¦ ¦здоровью ¦базовой суммы ¦
¦ ¦ ¦(БС) ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦1.1.2 ¦Повлекшее за собой причинение вреда ¦20-кратный размер¦
¦ ¦здоровью либо смерть пациента ¦базовой суммы ¦
¦ ¦ ¦(БС) ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦1.1.3 ¦В замене лечащего врача (в т.ч. выбор ЛПУ) ¦ x ¦
¦ ¦по заявлению застрахованного ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦1.2 ¦Взимание платы с пациента (в рамках ДМС или ¦100% стоимости ¦
¦ ¦в виде платных услуг) за предоставленную ¦медицинской ¦
¦ ¦медицинскую помощь, предусмотренную базовой ¦помощи ¦
¦ ¦программой ОМС, представленную (не ¦ ¦
¦ ¦представленную) к оплате по счету-фактуре ¦ ¦
¦ ¦медицинским учреждением ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦1.2.1 ¦Выставление счета пациенту для оплаты ¦5-кратный размер ¦
¦ ¦медицинской помощи (услуги), ¦базовой суммы ¦
¦ ¦предусмотренной базовой программой ОМС ¦(БС) ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦1.3 ¦Приобретение пациентом лекарственных ¦100% суммы, ¦
¦ ¦препаратов и ИМН, необходимых для лечения в ¦затраченной ¦
¦ ¦период пребывания в стационаре по ¦пациентом на ¦
¦ ¦назначению врача, включенных в перечень ¦приобретение ¦
¦ ¦жизненно важных лекарственных средств, ¦лекарственных ¦
¦ ¦или в формуляр лечения стационарного ¦препаратов и/или ¦
¦ ¦больного, согласованный и утвержденный в ¦ИМН, лечение, ¦
¦ ¦установленном порядке ¦обследование ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦1.4 ¦Нарушение этики и деонтологии медицинскими ¦10-кратный размер¦
¦ ¦работниками ¦базовой суммы ¦
¦ ¦ ¦(БС) ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦1.5 ¦Недостатки в организации предоставления ¦10-кратный размер¦
¦ ¦медицинской помощи пациентам ¦базовой суммы ¦
¦ ¦ ¦(БС) ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦1.6 ¦Нарушение права гражданина в медицинском ¦15-кратный размер¦
¦ ¦учреждении в части его информированности о ¦базовой суммы ¦
¦ ¦диагнозе, возможном риске, последствиях и ¦(БС) ¦
¦ ¦результатах лечения ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦2 ¦Дефекты оказания медицинской помощи по вине ¦ ¦
¦ ¦ЛПУ: ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦2.1 ¦Ненадлежащее и несвоевременное выполнение ¦100% стоимости ¦
¦ ¦необходимых пациенту диагностических и ¦медицинской ¦
¦ ¦(или) лечебных мероприятий, оперативных ¦помощи ¦
¦ ¦вмешательств, повлекшее ухудшение состояния ¦ ¦
¦ ¦здоровья пациента, в том числе ¦ ¦
¦ ¦инвалидизацию пациента или летальный исход ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦2.2 ¦Невыполнение необходимых пациенту ¦100% стоимости ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦медицинской ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств, ¦помощи ¦
¦ ¦приведшее к ухудшению состояния здоровья ¦ ¦
¦ ¦пациента, в том числе к инвалидизации ¦ ¦
¦ ¦пациента, летальному исходу ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦2.3 ¦Ненадлежащее, несвоевременное выполнение ¦50% стоимости ¦
¦ ¦или невыполнение необходимых пациенту ¦медицинской ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦помощи ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств, ¦ ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения в ¦ ¦
¦ ¦амбулаторно-поликлинических условиях или в ¦ ¦
¦ ¦стационаре ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦2.3.1 ¦Ненадлежащее, несвоевременное выполнение ¦25% стоимости ¦
¦ ¦или невыполнение необходимых пациенту ¦медицинской ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦помощи ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств в ¦ ¦
¦ ¦стационаре, амбулаторно-поликлинических ¦ ¦
¦ ¦условиях (в том числе в условиях дневного ¦ ¦
¦ ¦стационара) ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦2.4 ¦Выполнение неоправданных с клинической ¦100% стоимости ¦
¦ ¦точки зрения исследований и вмешательств, ¦медицинской ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения, ¦помощи, ¦
¦ ¦удорожанию стоимости лечения ¦превышающей сроки¦
¦ ¦ ¦лечения ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦2.5 ¦Выполнение неоправданных с клинической ¦100% стоимости ¦
¦ ¦точки зрения исследований и вмешательств, ¦медицинской ¦
¦ ¦приведшее к осложнениям, удорожанию ¦помощи ¦
¦ ¦стоимости лечения ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦2.6 ¦Преждевременное с клинической точки зрения ¦100% стоимости ¦
¦ ¦прекращение лечения при недостижении ¦медицинской ¦
¦ ¦клинического эффекта и/или утяжелении ¦помощи ¦
¦ ¦течения заболевания (кроме документально ¦ ¦
¦ ¦оформленных случаев прекращения лечения по ¦ ¦
¦ ¦инициативе пациента) ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦2.7 ¦Возникшие в период лечения больного в ¦100% стоимости ¦
¦ ¦медицинском учреждении травмы, ожоги, ¦медицинской ¦
¦ ¦внутрибольничная инфекция и другие ¦помощи ¦
¦ ¦состояния, расцениваемые как ятрогения ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦2.8 ¦Повторное обоснованное обращение пациента ¦100% стоимости ¦
¦ ¦за медицинской помощью по поводу того же ¦медицинской ¦
¦ ¦заболевания в течение 10 дней со дня ¦помощи ¦
¦ ¦завершения амбулаторного лечения и 30 дней ¦предыдущего ¦
¦ ¦со дня завершения лечения в стационаре ¦лечения ¦
¦ ¦вследствие недостижения результата ¦ ¦
¦ ¦предыдущего лечения, подтвержденного ¦ ¦
¦ ¦проведенной целевой экспертизой ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦2.9 ¦Нарушение преемственности в лечении, ¦100% стоимости ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения и ¦предшествующего ¦
¦ ¦(или) ухудшению состояния здоровья пациента ¦этапа оказания ¦
¦ ¦ ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦2.10 ¦Госпитализация пациента без медицинских ¦50% стоимости ¦
¦ ¦показаний; необоснованная госпитализация ¦медицинской ¦
¦ ¦пациента, медицинская помощь которому могла ¦помощи ¦
¦ ¦быть оказана в полном объеме в ¦ ¦
¦ ¦амбулаторно-поликлинических условиях ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦3 ¦Первичная медицинская документация: ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦3.1 ¦Отсутствие первичной медицинской ¦100% стоимости ¦
¦ ¦документации без уважительных причин ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦3.2 ¦Дефекты оформления первичной медицинской ¦100% стоимости ¦
¦ ¦документации, приведшие к невозможности ¦медицинской ¦
¦ ¦оценить динамику состояния пациента, объем ¦помощи ¦
¦ ¦и характер оказанной ему медицинской помощи ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦4 ¦Завышение суммы счета-фактуры и реестра ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи, выставленной для ¦ ¦
¦ ¦оплаты по ОМС: ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦4.1 ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦100% стоимости ¦
¦ ¦медицинской помощи фактически ¦превышения оплаты¦
¦ ¦не выполненных: посещений, койко-дней (не ¦ ¦
¦ ¦подтвержденных первичной медицинской ¦ ¦
¦ ¦документацией) ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦4.2 <*> ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦100% стоимости ¦
¦ ¦медицинской помощи одного страхового ¦медицинской ¦
¦ ¦случая, услуги два и более раз ¦помощи, ¦
¦ ¦(дублирование), а также включение ¦необоснованно ¦
¦ ¦медицинской помощи, оказанной пациенту: ¦включенной в счет¦
¦ ¦- в поликлинике в период его пребывания в ¦для оплаты ¦
¦ ¦круглосуточном стационаре (или в дневном ¦ ¦
¦ ¦стационаре); ¦ ¦
¦ ¦- в дневном стационаре в период его ¦ ¦
¦ ¦пребывания в круглосуточном стационаре ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦4.3 <**> ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦100% стоимости ¦
¦ ¦медицинской помощи видов медицинской ¦медицинской ¦
¦ ¦помощи, не входящих в базовую программу ОМС ¦помощи ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦4.4 <*> ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦100% стоимости ¦
¦ ¦медицинской помощи оказанной медицинской ¦медицинской ¦
¦ ¦помощи при отсутствии или окончании срока ¦помощи ¦
¦ ¦действия лицензии на данный(ые) вид(ы) ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦4.5 <*> ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦100% стоимости ¦
¦ ¦медицинской помощи видов медицинской ¦медицинской ¦
¦ ¦деятельности, не согласованных в ¦помощи ¦
¦ ¦установленном порядке ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦4.6 <**> ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦100% стоимости ¦
¦ ¦медицинской помощи оказанной медицинской ¦медицинской ¦
¦ ¦помощи категориям граждан, не подлежащих ¦помощи ¦
¦ ¦страхованию по ОМС на территории РФ ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦4.7 ¦Необоснованное удлинение сроков лечения ¦100% стоимости ¦
¦ ¦(увеличение количества услуг, посещений, ¦медицинской ¦
¦ ¦койко-дней), не связанное с проведением ¦помощи в период ¦
¦ ¦диагностических, лечебных мероприятий, ¦необоснованного ¦
¦ ¦оперативных вмешательств, в том числе и по ¦удлинения срока ¦
¦ ¦организационным причинам ¦лечения ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦4.8 ¦Включение оказанной медицинской помощи в ¦100% суммы ¦
¦ ¦счета-фактуры и реестры медицинской ¦превышения тарифа¦
¦ ¦помощи по тарифам, не соответствующим ¦ ¦
¦ ¦утвержденным ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦5 ¦Организационные нарушения, затрудняющие ¦ ¦
¦ ¦проведение МЭЭ и своевременную оплату ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи: ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦5.1 <*> ¦Дефекты оформления счета-фактуры и ¦К оплате не ¦
¦ ¦реестра медицинской помощи, указанные в ¦принимается ¦
¦ ¦приложении № 11 к Порядку представления и ¦ ¦
¦ ¦обработки учетно-отчетных данных от ЛПУ в ¦ ¦
¦ ¦СМО в электронном виде, утвержденному ¦ ¦
¦ ¦приказом МОФОМС от 04.06.2002 № 74, с ¦ ¦
¦ ¦последующими дополнениями и изменениями ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦5.2 <**> ¦Неполное или неверное заполнение полей ¦100% стоимости ¦
¦ ¦идентификации пациента ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦5.3 <*> ¦Указанная СМО не работает в системе ОМС ¦100% стоимости ¦
¦ ¦субъекта РФ ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦5.4 <**> ¦Страховой случай подлежит оплате другим ¦ x ¦
¦ ¦страховщиком ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦5.5 <*> ¦Диагноз не соответствует полу, возрасту ¦100% стоимости ¦
¦ ¦пациента. Возраст пациента не соответствует ¦медицинской ¦
¦ ¦профилю оказанной медицинской помощи ¦помощи ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦5.6 <**> ¦Диагноз не соответствует профилю оказанной ¦100% стоимости ¦
¦ ¦медицинской помощи ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦помощи ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦6 ¦Дефекты оформления реестра медицинской ¦ ¦
¦ ¦помощи ¦ ¦
+---------+--------------------------------------------+-----------------+
¦6.1 ¦Несоответствие данных реестра медицинской ¦25% стоимости ¦
¦ ¦помощи и первичной медицинской ¦медицинской ¦
¦ ¦документации, выявленное при проведении ¦помощи ¦
¦ ¦целевой экспертизы ¦ ¦
L---------+--------------------------------------------+------------------


Примечания:
1. Коды дефектов, помеченные <*>, применяются при проведении текущего контроля реестров и не требуют обращения к первичной медицинской документации.
2. Коды дефектов, помеченные <**>, применяются при проведении текущего контроля реестров и целевой экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
3. По коду дефекта 1.2 производится возврат Учреждением пациенту денежных средств, затраченных им на оплату лечения.
4. По коду дефекта 1.3 производится возврат Учреждением пациенту денежных средств, затраченных им на лечение, исследования, приобретение лекарственных препаратов и ИМН, приобретение и оплата которых подтверждены платежным документом.
5. По коду дефекта 5.6 <**> применяются финансовые санкции за оказанную стационарную медицинскую помощь в многопрофильных Учреждениях, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате свыше одного посещения.
6. Коды дефектов, помеченные <*> и <**>, устанавливаются в соответствии с классификатором дефектов, утверждаемым МОФОМС.

Фонд Учреждение
Исполнительный директор МОФОМС ______________________________
________________ Черепова А.А. ______________________________
______________________________ ______________________________
(дата) (дата)
М.П. М.П.


   ------------------------------------------------------------------

--------------------

Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru