|  |
ПРИКАЗ МОФОМС от 23.03.2006 № 29
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОГОВОРОВ"
Официальная публикация в СМИ:
публикаций не найдено
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИРЕКЦИЯ
ПРИКАЗ
от 23 марта 2006 г. № 29
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОГОВОРОВ
В соответствии с решением правления МОФОМС (протокол № 2 от 18.10.2005), в целях эффективного и рационального использования финансовых средств ОМС, совершенствования системы оплаты медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями по Московской областной программе ОМС, совершенствования экспертизы качества и объемов медицинской помощи и ее учета, усиления контроля за исполнением договорных обязательств приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Форму договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 1).
1.2. Форму договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по Московской областной программе ОМС (приложение 2).
2. Руководителям страховых медицинских организаций заключить договоры о финансировании обязательного медицинского страхования и договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию по формам, утвержденным настоящим приказом в срок до 01.04.2006.
3. Пункты 1.1 и 1.2 приказа МОФОМС от 22.11.2001 № 128 "Об утверждении форм договоров" признать утратившими силу.
4. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.
Исполнительный директор
А.А. Черепова
Приложение 1
к приказу МОФОМС
от 23 марта 2006 г. № 29
ДОГОВОР № _____________
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Код ¦Группа символов, не содержащая ¦
¦СМО ¦внутренних пробелов ¦
L-----+---------------------------------------
О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
г. Москва "__" ________ 2006 г.
Государственное учреждение Московской области "Московский
областной фонд обязательного медицинского страхования" (далее -
Фонд) в лице исполнительного директора Череповой Анны Анатольевны,
действующей на основании Положения, и страховая медицинская
организация ______________________________________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование)
(далее - Страховщик) в лице ______________________________________
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании устава и лицензии № _________________ от
"___" ___________________ г., выданной ___________________________
__________________________________________________________________
в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования
граждан в Московской области, заключили Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора
1.1. Предметом Договора является финансирование Фондом деятельности Страховщика, заключившего Договор(ы) обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) граждан в Московской области со страхователями и Договор(ы) на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) гражданам в муниципальных образованиях Московской области с медицинскими учреждениями (далее - Учреждения), в соответствии с действующими Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области, Московской областной программой ОМС, Генеральным тарифным соглашением и использование Страховщиком полученных денежных средств в соответствии с их целевым и рациональным назначением.
2. Обязательства Сторон
2.1. Фонд обязуется:
2.1.1. Финансировать деятельность Страховщика в соответствии с заключенными им Договорами ОМС граждан и Договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, по дифференцированным подушевым нормативам, рассчитанным по единым тарифам на медицинскую помощь и согласованным с Учреждениями данной территории объемам деятельности, с учетом численности застрахованных граждан, подтвержденной Фондом.
2.1.2. Доводить до Страховщика размер утвержденного правлением Фонда дифференцированного подушевого норматива не позднее 10 календарных дней до начала очередного квартала.
2.1.3. Перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами финансирования с 20-го по 25-е число каждого месяца, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 7.5 настоящего Договора.
2.1.4. При выявлении Фондом фактов неуплаты, неполной или несвоевременной уплаты страхователем страховых взносов на неработающих граждан и доли ЕСН на ОМС Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней со дня поступления указанной информации, в этом случае Фонд перечисляет Страховщику финансовые средства по дифференцированному подушевому нормативу за счет средств нормированного страхового запаса до расторжения Договора обязательного медицинского страхования, но не более 1-го месяца. После расторжения Договора обязательного медицинского страхования страховые полисы ОМС, выданные в рамках ранее заключенного Договора, являются недействительными, медицинская помощь, оказанная Учреждением после расторжения Договора обязательного медицинского страхования, оплачивается за счет средств ОМС в соответствии с Правилами ОМС граждан в Московской области.
2.1.5. Перечислять средства на ведение дела Страховщика в размере _______ рублей на одного застрахованного гражданина по численности застрахованных граждан, подтвержденной принятым Фондом регистром полисов застрахованных граждан в системе ОМС Московской области.
2.1.6. Осуществлять проверки деятельности Страховщика по целевому и рациональному использованию средств ОМС, а также по защите прав застрахованных не реже 1 раза в год.
2.1.7. Организовывать обеспечение Страховщика бланками полисов ОМС и осуществлять контроль за их использованием и хранением.
2.2. Страховщик обязуется:
2.2.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование граждан в Московской области в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области и другими нормативными актами, регулирующими ОМС в Московской области.
2.2.2. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам Учреждениями в рамках Московской областной программы ОМС, в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и утвержденными в установленном порядке нормативными документами, регулирующими порядок оплаты в медицинских учреждениях.
2.2.3. Ежемесячно оплачивать оказанную медицинскую помощь (услуги) в режиме "аванс - окончательный расчет" путем перечисления средств на счет Учреждения.
2.2.3.1. Перечислять аванс в размере не более 90% от 1/3 части суммы протокола стоимости на квартал к плану-заданию, определенному для Учреждения, до 1-го числа каждого месяца.
2.2.3.2. Перечислять в Учреждение аванс частями в случае перечисления Страховщику объема месячного финансирования частями.
2.2.3.3. Уменьшать размер аванса на сумму кредиторской задолженности Учреждения перед Страховщиком, но не ниже 60% от 1/3 части суммы протокола стоимости на квартал к плану-заданию, определенному для Учреждения.
2.2.3.4. Производить окончательный расчет с Учреждением не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным, по представленным счетам-фактурам за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь в пределах текущего месячного плана Учреждения с учетом перечисленного аванса.
2.2.3.5. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь по представленным счетам-фактурам в режиме "окончательный расчет" в случае незначительного объема финансирования Страховщика (режим оплаты определяется нормативными документами Фонда).
2.2.3.6. Осуществлять оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной застрахованным гражданам, прикрепленным к Учреждению по территориальному и (или) производственному принципам, путем перечисления средств на счет Учреждения по подушевому нормативу финансирования до 1-го числа каждого месяца (в случае применения в Учреждении данного способа оплаты).
2.2.3.7. Перечислять Учреждению, заключившему Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, средства ОМС только на счета ОМС, открытые в банках в соответствии с порядком, установленным ФОМС, Минфином РФ, Центральным банком РФ, МНС России.
2.2.4. Использовать денежные средства, полученные от Фонда, на:
2.2.4.1. Оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам Учреждением по видам и профилям медицинской помощи, определенной в плане-задании Учреждения.
2.2.4.2. Формирование резерва оплаты медицинских услуг.
2.2.4.3. Формирование запасного резерва в размере 3% от средств, полученных от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам.
2.2.4.4. Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий в размере 2% от средств, полученных от Фонда, с учетом средств, привлекаемых из резервов, кроме средств, перечисленных на ведение дела Страховщика, субсидий и дотаций ФОМС на неработающее население.
2.2.5. Проводить все финансовые операции, связанные с оплатой медицинской помощи по ОМС, инвестированием и хранением этих средств в кредитных учреждениях с отдельного расчетного (текущего) счета. Финансовые операции, связанные с хозяйственной деятельностью Страховщика, с расчетного счета ОМС не производить.
2.2.6. Сведения об использовании средств, поступивших из Фонда на финансирование Московской областной программы ОМС, представлять в Фонд в сроки, порядке и по формам, утвержденным Фондом.
2.2.7. Обеспечить экспертную службу СМО количеством штатных врачей-экспертов из расчета не менее 1 врача на 100000 застрахованных граждан.
2.2.8. В соответствии с нормативно-распорядительными документами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, МОФОМС, в том числе Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области, проводить:
- медико-экономический контроль объемов (МЭЭ) в 100% случаев;
- экспертизу качества оказанной медицинской помощи, включая первичную медико-санитарную помощь, оказанную работающим гражданам и неработающим пенсионерам (в том числе назначаемой и проводимой медикаментозной терапии), в количестве не менее 5% случаев оказания стационарной помощи и не менее 0,5% случаев оказания амбулаторно-поликлинической помощи (числа посещений) в виде:
целевой экспертизы по результатам МЭЭ и в соответствии с утвержденными критериями отбора за отчетный период;
плановой экспертизы не менее 1 раза в год в каждом медицинском учреждении.
2.2.9. Ежемесячно в срок до 15-го числа месяца, следующего за отчетным, представлять в Фонд счета-фактуры, акты передачи счетов-фактур за медицинские услуги по Московской областной программе ОМС, акты проведенных экспертиз и реестры оказанной медицинской помощи на бумажном носителе и (или) в электронном виде в порядке, по формам и в форматах, утвержденных Фондом.
Другую документацию, предусмотренную нормативными документами Фонда, представлять в сроки, в порядке, по формам и в форматах, определенных Фондом.
2.2.10. Для подтверждения целевого использования полученных от Фонда средств на цели ОМС представлять Фонду отчетность, утвержденную для страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС, по срокам, в порядке и по формам, установленным действующим законодательством и нормативными актами ФОМС и Фонда.
2.2.11. Формировать, вести и представлять в Фонд в электронном виде регистр полисов застрахованных граждан в системе ОМС Московской области в порядке и сроки, установленные Фондом.
2.2.12. По окончании календарного года в 60-дневный срок проводить с Фондом сверку расчетов по использованию денежных средств ОМС, полученных от Фонда и инвестиционного дохода. По результатам сверки составлять двусторонний акт.
Ежеквартально проводить с Фондом выверку взаимных расчетов на основании данных бухгалтерского учета с составлением соответствующего акта.
2.2.13. При прекращении действия настоящего Договора или досрочном его расторжении произвести окончательный расчет с Фондом по целевому использованию полученных от Фонда денежных средств в течение 30 дней со дня расторжения (прекращения действия) настоящего Договора и возвратить Фонду все неиспользованные денежные средства, полученные им от Фонда, предназначенные на оплату медицинских услуг, формирование страховых резервов, РФПМ и средства инвестиционного дохода.
2.2.14. Сообщать Фонду в письменном виде за 30 дней до предполагаемой даты о своем намерении или намерении Учреждения досрочно расторгнуть Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
2.2.15. Представлять Фонду информацию, касающуюся исполнения настоящего Договора, в сроки и в порядке, устанавливаемые Фондом.
2.2.16. Обеспечивать возможность внештатным экспертам и представителям Фонда беспрепятственно осуществлять проверки деятельности Страховщика по целевому и рациональному использованию средств ОМС, а также по защите прав застрахованных и представлять все необходимые документы, связанные с исполнением настоящего Договора.
2.2.17. Формировать и использовать страховые резервы в соответствии с Положением о формировании и использовании страховых резервов страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации программы ОМС населения Московской области.
2.2.18. Страховщик несет ответственность перед Фондом за достоверность предъявленных к оплате счетов-фактур и реестров, оказанной медицинской помощи в соответствии с приложением № 2 к Договору и Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области.
2.3. Стороны обязуются:
2.3.1. Обмениваться информацией о деятельности Учреждений в рамках реализации Московской областной программы ОМС.
2.3.2. Соблюдать конфиденциальность передаваемых сведений.
3. Ответственность Сторон
3.1. Ответственность Фонда:
3.1.1. За каждый день просрочки перечисления Страховщику денежных средств, предусмотренных п. 2.1.3 Договора, Фонд оплачивает Страховщику пени в размере 0,01% от суммы неперечисленных средств.
3.2. Ответственность Страховщика.
3.2.1. Страховщик несет ответственность перед Фондом всеми средствами, полученными от Фонда, в том числе сформированными резервами по ОМС, а также средствами, перечисленными в Учреждения, не подтвержденными счетами-фактурами, доходами, полученными от использования временно свободных средств ОМС, и другими доходами, связанными с проведением ОМС.
3.2.2. Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 1 базовой суммы за каждый день просрочки по каждому документу, не представленному в Фонд, в соответствии с пп. 2.2.9 и 2.2.10 настоящего Договора.
3.2.3. При установлении Фондом нарушений Страховщиком порядка, сроков и объемов оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным и установленный Договором, Страховщик уплачивает Фонду из собственных средств пени в размере 0,1% от подлежащей перечислению суммы за каждый день просрочки.
3.2.4. При выявлении Фондом фактов нецелевого использования Страховщиком средств ОМС, в том числе средств запасного резерва и РФПМ, Страховщик обязан вернуть всю сумму денежных средств, использованных не по целевому назначению, и выплатить Фонду штраф в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ за каждый день нецелевого использования средств ОМС. На сумму начисленных штрафных санкций Фонд уменьшает очередной платеж на ведение дела Страховщика.
3.2.5. За нарушение требований Положения о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области к Страховщику применяются санкции, предусмотренные приложением 2 к настоящему Договору, при этом Фонд уменьшает расходы на ведение дела Страховщика на величину финансовых санкций.
3.2.6. Максимальная ответственность Страховщика по оплате медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия настоящего Договора, не определяется.
3.2.7. Страховщик несет ответственность за достоверность, качество и сохранность регистра и других сведений, носящих конфиденциальный характер, в соответствии с действующим законодательством.
При выявлении Фондом дефектов качества и достоверности регистра Страховщик возвращает Фонду необоснованно полученные на ведение дела средства.
4. Уведомления и сообщения
4.1. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
4.2. Стороны обязуются не позднее чем за 15 календарных дней извещать друг друга обо всех изменениях юридических адресов и банковских реквизитов.
5. Порядок прекращения и расторжения Договора
5.1. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из Сторон;
- принятия решения судом о признании Договора недействительным;
- расторжения всех Договоров страхования между Страховщиком и страхователем;
- расторжения всех Договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи между Страховщиком и Учреждением;
- отзыва (окончания срока действия) лицензии Страховщика;
- в иных случаях, предусмотренных законодательством РФ.
5.2. Договор может быть расторгнут досрочно в одностороннем порядке:
- по инициативе Фонда - в случае нарушения Страховщиком условий настоящего Договора;
- по инициативе Страховщика - в случае нарушения Фондом условий настоящего Договора.
5.3. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке Сторона, выступающая инициатором, извещает другую Сторону за 15 календарных дней до предполагаемого срока расторжения Договора в письменном виде.
5.4. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием для внесения изменений в условия настоящего Договора.
6. Срок действия Договора
6.1. Срок действия Договора с "__" ____ ___ года по "__" ____ ___ года.
6.2. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении настоящего Договора не менее чем за 30 календарных дней до окончания срока, на который был заключен Договор, его действие пролонгируется каждый раз на один год на тех же условиях.
7. Особые условия
7.1. Фонд имеет право в одностороннем порядке изменить размер средств на ведение дела Страховщика, указанного в п. 2.1.5 настоящего Договора, уведомив об этом Страховщика не менее чем за 30 дней до начала очередного месяца.
7.2. Фонд вправе при очередном финансировании Страховщика учитывать остаток средств в резерве оплаты медицинских услуг и запасном резерве.
7.3. При выявлении Фондом фактов нецелевого использования Учреждением средств ОМС составляется акт. В 30-дневный срок со дня подписания акта Учреждение обязано восстановить средства ОМС, использованные не по целевому назначению. При невосстановлении средств в указанный срок Фонд при очередном финансировании Страховщика уменьшает объем финансовых средств на сумму выявленного нецелевого расхода. Страховщик, в свою очередь, уменьшает объем финансовых средств, направляемых в Учреждение, на сумму выявленного нецелевого расходования средств ОМС.
Контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования осуществляется Фондом.
7.4. При приостановлении действия лицензии у Страховщика на период до возобновления действия лицензии или ее отзыва Фонд приостанавливает действие Договора о финансировании. В этом случае права и обязанности Страховщика по Договору о финансировании в части оплаты и осуществления контроля качества и объемов медицинской помощи (услуг), оказанной медицинским учреждением, переходят к Фонду.
При аннулировании (отзыве) лицензии у Страховщика или досрочном расторжении Договоров обязательного медицинского страхования Фонд в период до заключения новых Договоров о финансировании обязательного медицинского страхования принимает на себя обязательства Страховщика по оплате и осуществлению контроля качества и объемов медицинской помощи (услуг), оказанной застрахованным гражданам в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС Московской области.
7.5. При отсутствии денежных средств на счете Фонда Фонд имеет право перечислять объем месячного финансирования частями.
7.6. В случае если кредиторская задолженность Учреждения перед Страховщиком превышает 60% от 1/3 части суммы протокола стоимости на квартал к плану-заданию, определенному для Учреждения, пункт 2.2.3.3 настоящего Договора в части определения размера аванса не применяется, а переплата удерживается Страховщиком при окончательном расчете за текущий месяц.
8. Прочие условия
8.1. Порядок оплаты медицинской помощи по программе ОМС застрахованным в других субъектах Российской Федерации (межтерриториальная помощь) определяется нормативными актами ФОМС и Фонда.
8.2. При обоснованном недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи Страховщик вправе обратиться в Фонд за субвенцией.
8.3. Неурегулированные между Сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
8.4. Настоящий Договор составлен в 2 экземплярах, имеющих одинаковую силу.
9. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
9.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникшей после заключения настоящего Договора в результате событий чрезвычайного характера, которые Стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами.
Приложения:
1. Лицензия Страховщика на ОМС (копия).
2. Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых Фондом к Страховщику за нарушение договорных обязательств.
3. Перечень муниципальных образований, на территории которых Страховщик осуществляет ОМС.
10. Юридические адреса Сторон и банковские реквизиты
Фонд:
Наименование: Государственное учреждение Московской области
"Московский областной фонд обязательного медицинского страхования"
Юр. адрес: 143900, Московская область, г. Балашиха,
_______________________________________________________
ул. Советская, д. 18
____________________
ИНН 7702129350 КПП 500101001
__________ _________
ОКПО 29216293 ОКВЭД 75.30
________ _____
т/с 40404810700000010288 в Отделении № 1 Московского главного
____________________ _______________________________________
территориального управления Банка России
________________________________________
БИК 044583001
_________
Страховщик:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН ____________________________________ КПП _____________________
ОКПО _______________________________ ОКВЭД _______________________
р/с _____________________ в ______________________________________
__________________________________________________________________
(наименование банка)
к/с _________________________ БИК ________________________________
Страховщик Фонд
___________________________ Исполнительный директор МОФОМС
_______________/___________ _________________ Черепова А.А.
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" _____________ 2006 г. "___" _____________ 2006 г.
М.П. М.П.
Приложение 2
к Договору
ПЕРЕЧЕНЬ
ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ ФОНДОМ
К СТРАХОВЩИКУ, ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ
---------T------------------------------------------T------------------¬
¦Код ¦Вид дефекта ¦Финансовые санкции¦
¦дефекта ¦ ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦1. ¦Нарушение договорных обязательств: ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦1.1. ¦Нарушение сроков представления ¦50% БС за каждый ¦
¦ ¦документации, актов экспертного контроля ¦день просрочки ¦
¦ ¦СМО (в том числе по разбору жалоб) ¦ ¦
¦ ¦и др. по запросу Фонда ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦1.2. ¦Представление в Фонд регистра учета ¦20-кратный размер ¦
¦ ¦выданных полисов ОМС и/или списков ¦базовой суммы (БС)¦
¦ ¦застрахованных граждан, не соответствующих¦ ¦
¦ ¦требованиям Фонда ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦1.3. ¦Невозвращение в установленном порядке ¦5-кратный размер ¦
¦ ¦неиспользованных бланков полисов ОМС ¦базовой суммы (БС)¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2. ¦Невыявленные дефекты оказания ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи: ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2.1. ¦Ненадлежащее и несвоевременное выполнение ¦135% стоимости ¦
¦ ¦необходимых пациенту диагностических ¦медицинской помощи¦
¦ ¦и (или) лечебных мероприятий, оперативных ¦ ¦
¦ ¦вмешательств, повлекшее ухудшение ¦ ¦
¦ ¦состояния здоровья пациента, в том числе ¦ ¦
¦ ¦инвалидизацию пациента или летальный ¦ ¦
¦ ¦исход ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2.2. ¦Невыполнение необходимых пациенту ¦135% стоимости ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦медицинской ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств, ¦помощи ¦
¦ ¦приведшее к ухудшению состояния здоровья ¦ ¦
¦ ¦пациента, в том числе к инвалидизации ¦ ¦
¦ ¦пациента, летальному исходу ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2.3. ¦Ненадлежащее, несвоевременное выполнение ¦125% стоимости ¦
¦ ¦или невыполнение необходимых пациенту ¦медицинской помощи¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦ ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств, ¦ ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения ¦ ¦
¦ ¦в амбулаторно-поликлинических условиях ¦ ¦
¦ ¦или в стационаре ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2.3.1. ¦Ненадлежащее, несвоевременное выполнение ¦25% стоимости ¦
¦ ¦или невыполнение необходимых пациенту ¦медицинской помощи¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦ ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств ¦ ¦
¦ ¦в стационаре, ¦ ¦
¦ ¦в амбулаторно-поликлинических условиях ¦ ¦
¦ ¦(в том числе в условиях дневного ¦ ¦
¦ ¦стационара) ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2.4. ¦Выполнение неоправданных с клинической ¦120% стоимости ¦
¦ ¦точки зрения исследований и вмешательств, ¦медицинской помощи¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения, ¦ ¦
¦ ¦удорожанию стоимости лечения ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2.5. ¦Выполнение неоправданных с клинической ¦135% стоимости ¦
¦ ¦точки зрения исследований и вмешательств, ¦медицинской помощи¦
¦ ¦приведшее к осложнениям, удорожанию ¦ ¦
¦ ¦стоимости лечения ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2.6. ¦Преждевременное с клинической точки ¦125% стоимости ¦
¦ ¦зрения прекращение лечения ¦медицинской помощи¦
¦ ¦при недостижении клинического эффекта ¦ ¦
¦ ¦и/или утяжелении течения заболевания ¦ ¦
¦ ¦(кроме документально оформленных случаев ¦ ¦
¦ ¦прекращения лечения по инициативе ¦ ¦
¦ ¦пациента) ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2.7. ¦Возникшие в период лечения больного ¦120% стоимости ¦
¦ ¦в медицинском учреждении травмы, ожоги, ¦медицинской помощи¦
¦ ¦внутрибольничная инфекция и другие ¦с момента ¦
¦ ¦состояния, расцениваемые как ятрогения ¦возникновения ¦
¦ ¦ ¦осложнения ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2.8. ¦Повторное обоснованное обращение пациента ¦115% стоимости ¦
¦ ¦за медицинской помощью по поводу того же ¦медицинской помощи¦
¦ ¦заболевания в течение 10 дней ¦предыдущего ¦
¦ ¦со дня завершения амбулаторного лечения ¦лечения ¦
¦ ¦и 30 дней со дня завершения лечения ¦ ¦
¦ ¦в стационаре вследствие недостижения ¦ ¦
¦ ¦результата предыдущего лечения, ¦ ¦
¦ ¦подтвержденное проведенной целевой ¦ ¦
¦ ¦или плановой экспертизой ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2.9. ¦Нарушение преемственности в лечении, ¦25% стоимости ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения ¦медицинской помощи¦
¦ ¦и (или) ухудшению состояния здоровья ¦ ¦
¦ ¦пациента ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2.10. ¦Госпитализация пациента без медицинских ¦110% стоимости ¦
¦ ¦показаний; необоснованная госпитализация ¦медицинской помощи¦
¦ ¦пациента, медицинская помощь которому ¦ ¦
¦ ¦могла быть оказана в полном объеме ¦ ¦
¦ ¦в амбулаторно-поликлинических условиях ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦3. ¦Невыявленные дефекты оформления ¦ ¦
¦ ¦первичной медицинской документации: ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦3.1. ¦Дефекты оформления первичной медицинской ¦110% стоимости ¦
¦ ¦документации, приведшие к невозможности ¦медицинской ¦
¦ ¦оценить динамику состояния больного, ¦помощи ¦
¦ ¦объем и характер медицинской помощи ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦4. ¦Не выявлено завышение сумм счетов ¦ ¦
¦ ¦на оплату медицинской помощи ¦ ¦
¦ ¦и произведена оплата: ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦4.1. ¦Счета(ов) за фактически не оказанную ¦110% необоснованно¦
¦ ¦медицинскую помощь, в том числе ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦за фактически невыполненные услуги, ¦ ¦
¦ ¦посещения, койко-дни (не подтвержденных ¦ ¦
¦ ¦первичной медицинской документацией) ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦4.2. ¦Счета(ов) с повторным включением одного ¦110% необоснованно¦
¦<*> ¦и того же страхового случая (обращения, ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦услуги) два и более раз, а также ¦ ¦
¦ ¦включение медицинской помощи, оказанной ¦ ¦
¦ ¦пациенту: ¦ ¦
¦ ¦в поликлинике, в период его пребывания ¦ ¦
¦ ¦в круглосуточном стационаре (или ¦ ¦
¦ ¦в дневном стационаре); ¦ ¦
¦ ¦в дневном стационаре, в период ¦ ¦
¦ ¦его пребывания в круглосуточном ¦ ¦
¦ ¦стационаре ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦4.3. ¦Счета(ов) с включением видов медицинской ¦110% необоснованно¦
¦<**> ¦помощи, не входящих в Московскую ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦областную программу ОМС ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦4.4. ¦Счета(ов) при отсутствии лицензии ¦110% необоснованно¦
¦<*> ¦на вид(ы) медицинской деятельности ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦лечебно-профилактического учреждения ¦ ¦
¦ ¦с даты окончания срока действия лицензии ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦4.5. ¦Счета(ов) с включением видов медицинской ¦110% необоснованно¦
¦<*> ¦помощи, не согласованных в установленном ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦порядке для данного ЛПУ ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦4.6. ¦Счета(ов) с включением медицинской ¦110% необоснованно¦
¦<**> ¦помощи, оказанной категориям граждан, ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦не подлежащих страхованию по ОМС на ¦ ¦
¦ ¦территории РФ ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦4.7. ¦Счета(ов), включающего необоснованное ¦110% необоснованно¦
¦ ¦удлинение сроков лечения (увеличение ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦количества услуг, посещений, койко-дней), ¦ ¦
¦ ¦не связанное с проведением ¦ ¦
¦ ¦диагностических, лечебных мероприятий, ¦ ¦
¦ ¦оперативных вмешательств, в том числе ¦ ¦
¦ ¦и по организационным причинам ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦4.8. ¦Включение оказанной медицинской помощи ¦110% необоснованно¦
¦ ¦в счета-фактуры и реестры медицинской ¦выплаченной суммы ¦
¦ ¦помощи по тарифам, не соответствующим ¦ ¦
¦ ¦утвержденным ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦5. ¦Дефекты, не выявленные при заполнении ¦ ¦
¦ ¦счетов-фактур и реестров медицинской ¦ ¦
¦ ¦помощи: ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦5.1. ¦Дефекты оформления счета-фактуры ¦К оплате ¦
¦<*> ¦и реестра медицинской помощи, указанные ¦не принимается ¦
¦ ¦в приложении № 11 к Порядку представления ¦ ¦
¦ ¦и обработки учетно-отчетных данных от СМО ¦ ¦
¦ ¦в МОФОМС в электронном виде, утвержденному¦ ¦
¦ ¦приказом МОФОМС от 25.03.2002 № 39, ¦ ¦
¦ ¦с последующими дополнениями ¦ ¦
¦ ¦и изменениями ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦5.2. ¦Неполное или неверное заполнение полей ¦105% стоимости ¦
¦<**> ¦идентификации пациента ¦медицинской помощи¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦5.3. ¦Указанная СМО не работает в системе ОМС ¦105% стоимости ¦
¦<*> ¦субъекта РФ (за исключением Московской ¦медицинской помощи¦
¦ ¦области) ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦5.4. ¦Страховой случай подлежит оплате другим ¦105% стоимости ¦
¦<**> ¦Страховщиком ¦медицинской помощи¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦5.5. ¦Диагноз не соответствует полу, возрасту ¦100% стоимости ¦
¦<*> ¦пациента. Возраст пациента ¦медицинской помощи¦
¦ ¦не соответствует профилю оказанной ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦5.6. ¦Диагноз не соответствует профилю ¦105% стоимости ¦
¦<**> ¦оказанной медицинской помощи ¦медицинской помощи¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦5.7. ¦Несоответствия данных реестра ¦25% стоимости ¦
¦ ¦медицинской помощи и первичной ¦медицинской помощи¦
¦ ¦медицинской документации, выявленные ¦ ¦
¦ ¦при проведении целевой экспертизы ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦6. ¦Невыполнение Страховщиком функций ¦ ¦
¦ ¦по защите прав застрахованных: ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦6.1. ¦Отказ Страховщика от выполнения функции ¦По решению ЭМЭС ¦
¦ ¦по защите прав застрахованных ¦Фонда ¦
¦ ¦или ненадлежащее ее исполнение ¦до 50-кратного ¦
¦ ¦(незавершенность) ¦размера базовой ¦
¦ ¦ ¦суммы (БС) ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦6.2. ¦Формально проведенная экспертиза ¦По решению ЭМЭС ¦
¦ ¦(содержание акта не соответствует цели ¦Фонда ¦
¦ ¦и задаче экспертизы, не содержит ¦до 5-кратного ¦
¦ ¦экспертного заключения, выводов) ¦размера базовой ¦
¦ ¦ ¦суммы (БС) ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦6.3. ¦Неудовлетворенность застрахованного ¦По решению ЭМЭС ¦
¦ ¦гражданина деятельностью Страховщика, ¦Фонда ¦
¦ ¦результатами защиты его прав ¦до 30-кратного ¦
¦ ¦(при обоснованности обращения ¦размера базовой ¦
¦ ¦к Страховщику) ¦суммы (БС) ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦6.4. ¦Нарушение права застрахованного ¦15-кратный размер ¦
¦ ¦в медицинском учреждении в части ¦базовой суммы (БС)¦
¦ ¦его информированности о диагнозе, ¦ ¦
¦ ¦возможном риске, последствиях ¦ ¦
¦ ¦и результатах лечения ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦6.5. ¦Неправильное использование кодов дефектов,¦По решению ЭМЭС ¦
¦ ¦предъявляемых Страховщиком к медицинскому ¦Фонда ¦
¦ ¦учреждению с неверным расчетом финансовых ¦до 2-кратного ¦
¦ ¦санкций, при проведении целевой ¦размера базовой ¦
¦ ¦(плановой) экспертизы ¦суммы (БС) ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦7. ¦Невыявление дефектов медицинской помощи ¦ ¦
¦ ¦при реализации отдельных технологических ¦ ¦
¦ ¦схем лечения: ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦7.1. ¦Невыявление Страховщиком несоблюдения ¦По решению ЭМЭС ¦
¦ ¦учреждением установленных сроков лечения ¦Фонда ¦
¦ ¦по схеме (исключая случаи по причинам, ¦до 5-кратного ¦
¦ ¦независящим от ЛПУ) ¦размера базовой ¦
¦ ¦ ¦суммы (БС) ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦7.2. ¦Невыявление Страховщиком невыполнения ¦По решению ЭМЭС ¦
¦ ¦учреждением медицинских услуг ¦Фонда ¦
¦ ¦с коэффициентом необходимости, равным 1,0 ¦до 5-кратного ¦
¦ ¦ ¦размера базовой ¦
¦ ¦ ¦суммы (БС) ¦
L--------+------------------------------------------+-------------------
Примечания:
1. Коды дефектов, помеченные <*>, применяются при проведении текущего контроля реестров и не требуют обращения к первичной медицинской документации.
2. Коды дефектов, помеченные <**>, применяются при проведении текущего контроля реестров, целевой и плановой экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
3. По коду дефекта 5.6 <**> применяются финансовые санкции за оказанную стационарную медицинскую помощь в многопрофильных Учреждениях, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате свыше одного посещения.
4. Коды дефектов, помеченные <*> или <**>, устанавливаются в соответствии с классификатором дефектов, утвержденным МОФОМС.
Подписи Сторон
Страховщик Фонд
___________________________ Исполнительный директор МОФОМС
(должность)
_______________/___________ _________________ Черепова А.А.
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" _____________ 2006 г. "___" _____________ 2006 г.
М.П. М.П.
Приложение 3
к Договору
ПЕРЕЧЕНЬ
МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ, НА ТЕРРИТОРИИ КОТОРЫХ
СТРАХОВЩИК ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ОМС
-----T--------------------------------------------¬
¦№ ¦Наименование муниципального образования ¦
¦п/п ¦ ¦
+----+--------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L----+---------------------------------------------
Страховщик Фонд
___________________________ Исполнительный директор МОФОМС
(должность)
_______________/___________ _________________ Черепова А.А.
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" _____________ 2006 г. "___" _____________ 2006 г.
М.П. М.П.
Приложение 2
к приказу МОФОМС
от 23 марта 2006 г. № 29
ДОГОВОР № _____________
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Код ¦Группа символов, не содержащая ¦
¦СМО ¦внутренних пробелов ¦
L-----+---------------------------------------
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
г. (р-н) ___________________ "__" ___________ 200_ г.
Страховая медицинская организация ________________________________
_________________________________________________________________,
(полное наименование)
именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании
устава и лицензии № _________________ от _______________, выданной
____________________________________________, в лице _____________
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с одной стороны, и медицинское учреждение ________________________
_________________________________________________________________,
(полное наименование)
действующее на основании устава (Положения) и лицензии N
________________ от _________________________, выданной __________
_________________________________________________________________,
именуемое в дальнейшем "Учреждение", в лице ______________________
_________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. Предмет Договора
1.1. Предметом Договора является предоставление Учреждением лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) (далее - медицинская помощь) застрахованным, предусмотренной Московской областной программой ОМС, и ее оплата Страховщиком.
2. Обязательства Сторон и порядок расчетов
2.1. Учреждение обязуется:
2.1.1. Оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования по видам и объемам, согласованным и утвержденным для данного Учреждения, в соответствии с требованиями законодательства РФ и Московской области.
2.1.2. Информировать застрахованных граждан о бесплатности медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.
Идентифицировать застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Московской области, обратившихся за медицинской помощью, установив номер и серию страхового полиса, фамилию, имя, отчество, дату рождения, пол, место жительства. Для идентификации используется регистр полисов застрахованных граждан в системе ОМС Московской области.
2.1.3. В 3-дневный срок в письменном виде ставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению видов, объемов и изменению условий и сроков оказания медицинской помощи, предусмотренной настоящим Договором.
2.1.4. Формировать реестры и счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь и другую документацию в соответствии с порядком и требованиями, установленными МОФОМС.
2.1.5. Учреждение несет ответственность перед Страховщиком за достоверность предъявленных к оплате счетов-фактур и реестров, оказанной медицинской помощи в соответствии с приложением 2 к Договору и Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области.
2.1.6. Вести учет и формировать отчетность по системе ОМС в соответствии с требованиями Госкомстата РФ, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Министерства здравоохранения Московской области (далее - МЗ МО), ФОМС и МОФОМС.
2.1.7. Ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным, выставлять Страховщику к оплате счета-фактуры и реестры оказанной медицинской помощи на бумажном носителе и (или) в электронном виде в порядке, по формам и в форматах, утвержденных МОФОМС.
Другую документацию, предусмотренную нормативными документами Фонда, представлять в сроки, в порядке, по формам и в форматах, утвержденных МОФОМС.
2.1.8. При невозможности Учреждения выполнить требования п. 2.1.1 настоящего Договора Учреждение обязано организовать оказание необходимой медицинской помощи застрахованному гражданину за свой счет в другом Учреждении либо привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации, уведомив об этом Страховщика.
2.1.9. В срок до 1 числа месяца, следующего за отчетным месяцем, представлять Страховщику копии документов об оплате, получении и постановке на учет оборудования и материалов, приобретенных за счет средств резерва финансирования предупредительных мероприятий.
2.1.10. Представлять для ознакомления документы, связанные с деятельностью Учреждения, касающейся исполнения настоящего Договора.
2.1.11. В случае нарушения Страховщиком порядка и сроков оплаты счетов-фактур за оказанную медицинскую помощь на срок, превышающий 5 банковских дней, продолжать оказание медицинской помощи застрахованным, уведомив об этих нарушениях МОФОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности Учреждения.
2.1.12. Обеспечить целевое и рациональное использование средств ОМС в соответствии с требованиями законодательства и нормативных актов ФОМС, МОФОМС, МЗ МО.
При выявлении МОФОМС фактов нецелевого использования Учреждением средств ОМС составляется акт. В 30-дневный срок со дня подписания акта Учреждение обязано восстановить средства ОМС, использованные не по целевому назначению. При невосстановлении средств в указанный срок Фонд при очередном финансировании Страховщика уменьшает объем финансовых средств на сумму выявленного нецелевого расхода. Страховщик, в свою очередь, уменьшает объем финансовых средств, направляемых в Учреждение, на сумму выявленного нецелевого расходования средств ОМС.
Контроль за целевым и рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования осуществляется МОФОМС.
2.1.13. Проводить все финансовые операции по зачислению и использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС, открытого в соответствии с порядком, установленным ФОМС, Минфином РФ, Центральным банком РФ и МНС России, и вести по средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями, предусмотренными нормативными документами.
2.1.14. Представлять Страховщику сведения о прикрепленном населении для оказания застрахованным гражданам первичной амбулаторно-поликлинической помощи по состоянию на 1 число до 10 числа месяца, предшествующего финансированию, в случае финансирования по подушевому нормативу.
2.2. Страховщик обязуется:
2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением застрахованным гражданам, в соответствии с Московской областной программой ОМС, Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС и порядком оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках программы ОМС Московской области.
2.2.2. Ежемесячно оплачивать оказанную Учреждением застрахованным гражданам медицинскую помощь (услуги) в режиме "аванс - окончательный расчет" путем перечисления средств на счет Учреждения:
2.2.2.1. Перечислять аванс в размере не более 90% от 1/3 части суммы протокола стоимости на квартал к плану-заданию, определенному для Учреждения, до 1-го числа каждого месяца.
2.2.2.2. Перечислять в Учреждение аванс частями в случае перечисления Страховщику объема месячного финансирования частями.
2.2.2.3. Уменьшать размер аванса на сумму кредиторской задолженности Учреждения перед Страховщиком, но не ниже 60% от 1/3 части суммы протокола стоимости на квартал к плану-заданию, определенному для Учреждения.
2.2.2.4. Производить окончательный расчет с Учреждением не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным, по представленным счетам-фактурам за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь в пределах текущего месячного плана Учреждения с учетом перечисленного аванса.
2.2.2.5. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь по представленным счетам-фактурам в режиме "окончательный расчет" в случае незначительного объема финансирования Страховщика (режим оплаты определяется нормативными документами Фонда).
2.2.2.6. Осуществлять оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой застрахованным гражданам, прикрепленным к Учреждению по территориальному и (или) производственному принципам, путем перечисления средств на счет Учреждения по подушевому нормативу финансирования до 1-го числа каждого месяца (в случае применения в Учреждении данного способа оплаты).
2.2.2.7. Перечислять Учреждению средства ОМС только на счета ОМС, открытые в банках в соответствии с порядком, установленным ФОМС, Минфином РФ, Центральным банком РФ, МНС России.
2.2.3. При нарушении Учреждением срока, указанного в п. 2.1.7 настоящего Договора, Страховщик вправе самостоятельно перенести дату окончательного расчета на количество дней задержки представления Учреждением счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи, предварительно уведомив об этом Учреждение и МОФОМС в письменном виде.
2.2.4. Осуществлять контроль качества и объемов оказываемой Учреждением медицинской помощи застрахованным гражданам, в том числе экспертизу назначаемой и проводимой медикаментозной терапии, в соответствии с Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области и другими нормативными актами ФОМС, МОФОМС и МЗ МО и применять финансовые санкции согласно приложению 2 к настоящему Договору.
2.2.5. При выявлении МОФОМС фактов нецелевого использования Учреждением средств ОМС Страховщик обязан уменьшить размер средств, направляемых в Учреждение на оплату медицинской помощи, на соответствующую сумму нецелевого использования средств ОМС.
2.2.6. При досрочном расторжении Договора обязательного медицинского страхования Страховщик обязан в письменном виде в трехдневный срок известить об этом Учреждение и уведомить о признании страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан по данному Договору недействительными. Оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, лечение которых начато в период действия Договора.
2.2.7. В случае приостановления у медицинского учреждения действия лицензии на право осуществления медицинской деятельности, ее аннулирования или истечения срока ее действия Страховщик не перечисляет авансы и не производит окончательные расчеты до получения новой лицензии или восстановления ее действия.
2.2.8. Обеспечивать разработку (приобретение), сопровождение и информационно-технологическую поддержку прикладных программных комплексов по учету медицинской помощи (услуг), оказанной по Московской областной программе ОМС в медицинских учреждениях, с которыми Страховщик состоит в договорных отношениях и которые не имеют собственной информационной системы.
2.2.9. Своевременно доводить информацию, получаемую от Фонда и необходимую для исполнения настоящего Договора, до Учреждения.
2.2.10. Ежеквартально в срок до 15-го числа месяца, следующего за отчетным, производить оценку деятельности Учреждения, оплачиваемую по подушевым нормативам финансирования на прикрепленное население, в соответствии с нормативными документами МОФОМС и МЗ МО.
3. Ответственность Сторон
3.1. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи, предусмотренных п. 2.2.2 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере 0,1% за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению суммы.
3.2. За нарушение сроков представления отчетной документации, предусмотренной пунктами 2.1.7 и 2.1.9, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере 1 (одной) базовой суммы за каждый день просрочки по каждому документу.
3.3. Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденное актами экспертизы, а также за недостоверность счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи в соответствии с приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ФОМС, МЗ МО и МОФОМС.
В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденной актами экспертизы, к Учреждению применяются финансовые санкции в соответствии с приложением 2 к настоящему Договору. Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются в порядке, предусмотренном Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области.
3.4. В случае причинения вреда здоровью застрахованного Страховщик вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке.
3.5. Страховщик вправе требовать в установленном законодательством РФ порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному гражданину по вине Учреждения или его работника.
3.6. Учреждение несет финансовую ответственность перед Страховщиком средствами, перечисленными в Учреждение и не подтвержденными счетами-фактурами.
4. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
4.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего Договора в результате событий чрезвычайного характера, которые Стороны не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами.
5. Численность застрахованных граждан
5.1. Численность застрахованных граждан на момент заключения Договора составляет ________ человек.
5.2. Страховщик ежемесячно представляет в Учреждение изменения по численности и составу застрахованных граждан, полученные из МОФОМС для идентификации застрахованных граждан.
6. Уведомления и сообщения
6.1. Все уведомления и сообщения, направляемые Сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
6.2. Стороны обязуются извещать друг друга обо всех изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов в сроки, установленные законодательством.
7. Порядок прекращения и расторжения Договора
7.1. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из Сторон.
7.2. Настоящий Договор расторгается любой из Сторон в одностороннем порядке в случаях:
- систематического (более 3 месяцев) невыполнения Учреждением своих обязательств по настоящему Договору (пп. 2.1.1-2.1.14);
- невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору (пп. 2.2.1-2.2.4);
- истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика;
- истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на право осуществления медицинской деятельности Учреждением.
7.3. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке Сторона-инициатор извещает об этом противоположную Сторону за 30 дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения) Договора в письменном виде с перечислением причин досрочного расторжения.
7.4. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием для внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае недостижения соглашения Сторон по внесению изменений в Договор является основанием для его досрочного расторжения.
7.5. При приостановлении действия лицензии у Страховщика на период до возобновления действия лицензии или ее отзыва МОФОМС приостанавливает действие Договора о финансировании ОМС. В этом случае права и обязанности Страховщика по Договору о финансировании ОМС в части оплаты и осуществления контроля качества и объемов медицинской помощи (услуг), оказанной медицинским учреждением, переходят к МОФОМС.
При аннулировании (отзыве) лицензии у Страховщика или досрочном расторжении Договоров обязательного медицинского страхования МОФОМС в период до заключения новых Договоров о финансировании обязательного медицинского страхования принимает на себя обязательства Страховщика по оплате и осуществлению контроля качества и объемов медицинской помощи (услуг), оказанной застрахованным гражданам в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС Московской области.
7.6. Страховщик вправе расторгнуть Договор при отсутствии в Учреждении расчетного (текущего) счета ОМС или его несоответствии требованиям нормативных документов.
8. Срок действия Договора
8.1. Срок действия настоящего Договора с _________ года по ________ года.
8.2. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении настоящего Договора не менее чем за 30 календарных дней до окончания срока, на который был заключен Договор, его действие пролонгируется каждый раз на один календарный год на тех же условиях.
9. Прочие условия
9.1. Оплата медицинской помощи по Московской областной программе ОМС застрахованным из других субъектов Российской Федерации (межтерриториальная помощь) производится в режиме "окончательный расчет" в порядке, определяемом нормативными актами ФОМС и МОФОМС.
9.2. Порядок оплаты медицинской помощи по программе ОМС застрахованным в других субъектах Российской Федерации (межтерриториальная помощь) определяется нормативными актами ФОМС и Фонда.
9.3. В случае если кредиторская задолженность Учреждения перед Страховщиком превышает 60% от 1/3 части суммы протокола стоимости на квартал к плану-заданию, определенному для Учреждения, пункт 2.2.2.3 настоящего Договора в части определения размера аванса не применяется, а переплата удерживается Страховщиком при окончательном расчете за текущий месяц.
9.4. Ежеквартально не позднее второго месяца квартала, следующего за отчетным, Стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой составляется акт.
9.5. Страховщик обязан перечислять Учреждению средства из РФПМ в течение 3 банковских дней со дня представления Страховщику документов в соответствии с установленным МОФОМС порядком.
За задержку перечисления средств из РФПМ Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере 0,1% за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению суммы.
9.6. Стороны обязуются соблюдать конфиденциальность передаваемых сведений.
9.7. В случае прекращения работы Страховщика на территории Учреждение и Страховщик производят сверку финансовых средств, поступивших в Учреждение от Страховщика, и в случае перефинансирования Учреждение возвращает Страховщику излишне полученные средства ОМС.
9.8. При прекращении или досрочном расторжении Договора Стороны производят окончательный расчет в течение 30 дней после прекращения действия Договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляется акт, копия которого направляется Страховщиком в МОФОМС.
9.9. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй - у Страховщика. Стороны не вправе вносить изменения в настоящий Договор без согласования с МОФОМС.
Приложения:
1. Копия лицензии Учреждения.
2. Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых Страховщиком за нарушение договорных обязательств к медицинским учреждениям, реализующим Программу ОМС на муниципальном уровне.
10. Юридические адреса Сторон и банковские реквизиты
Учреждение:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН ______________________________ КПП ___________________________
ОКПО _____________________________ ОКВЭД _________________________
Р/с ______________________________ в _____________________________
(наименование банка)
к/с ______________________________ БИК ___________________________
Страховщик:
Наименование: ____________________________________________________
Юр. адрес: _______________________________________________________
ИНН _____________________________ КПП ____________________________
ОКПО ____________________________ ОКВЭД __________________________
Р/с _____________________________ в ______________________________
(наименование банка)
к/с _____________________________ БИК ____________________________
Подписи Сторон
Учреждение Страховщик
_______________________________ ________________________________
(должность) (должность)
________________/______________ _______________/________________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
"__" __________________ 2006 г. "__" ___________________ 2006 г.
М.П. М.П.
Приложение 2
к Договору
ПЕРЕЧЕНЬ
ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ
СТРАХОВЩИКОМ ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ
К МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЯМ, РЕАЛИЗУЮЩИМ ПРОГРАММУ ОМС
НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ
---------T------------------------------------------T------------------¬
¦Код ¦Вид дефекта ¦Финансовые ¦
¦дефекта ¦ ¦средства, ¦
¦ ¦ ¦удержанные ¦
¦ ¦ ¦с Учреждения ¦
¦ ¦ ¦по результатам ¦
¦ ¦ ¦экспертизы ¦
¦ ¦ ¦(финансовые ¦
¦ ¦ ¦санкции) ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦1. ¦Ограничение доступности медицинской ¦ ¦
¦ ¦помощи: ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦1.1. ¦Необоснованный отказ пациенту в оказании ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи, предусмотренной ¦ ¦
¦ ¦Программой ОМС: ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦1.1.1. ¦Не повлекшее за собой причинение вреда ¦3-кратный размер ¦
¦ ¦здоровью ¦базовой суммы (БС)¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦1.1.2. ¦Повлекшее за собой причинение вреда ¦20-кратный размер ¦
¦ ¦здоровью либо смерть застрахованного ¦базовой суммы (БС)¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦1.1.3. ¦В замене лечащего врача (в т.ч. выбор ¦2-кратный размер ¦
¦ ¦ЛПУ) по заявлению застрахованного ¦базовой суммы (БС)¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦1.2. ¦Взимание платы с застрахованного ¦100% стоимости ¦
¦ ¦(в рамках ДМС или в виде платных услуг) ¦медицинской помощи¦
¦ ¦за предоставленную медицинскую помощь, ¦ ¦
¦ ¦предусмотренную Программой ОМС, ¦ ¦
¦ ¦представленную (не представленную) ¦ ¦
¦ ¦к оплате по счету-фактуре, ¦ ¦
¦ ¦как в медицинском учреждении по месту ¦ ¦
¦ ¦жительства, так и вне его на территории ¦ ¦
¦ ¦Московской области ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦1.2.1. ¦Выставление счета пациенту для оплаты ¦5-кратный размер ¦
¦ ¦медицинской помощи (услуги), ¦базовой суммы (БС)¦
¦ ¦предусмотренной Программой ОМС ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦1.3. ¦Приобретение пациентом лекарственных ¦100% суммы, ¦
¦ ¦препаратов и ИМН, необходимых для лечения ¦затраченной ¦
¦ ¦в период пребывания в стационаре ¦пациентом ¦
¦ ¦по назначению врача, включенных ¦на приобретение ¦
¦ ¦в перечень жизненно важных лекарственных ¦лекарственных ¦
¦ ¦средств или в формуляр лечения ¦препаратов и/или ¦
¦ ¦стационарного больного, согласованный ¦ИМН, лечение, ¦
¦ ¦и утвержденный в установленном порядке ¦обследование ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦1.4. ¦Нарушение этики и деонтологии ¦10-кратный размер ¦
¦ ¦медицинскими работниками ¦базовой суммы (БС)¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦1.5. ¦Недостатки в организации предоставления ¦10-кратный размер ¦
¦ ¦медицинской помощи застрахованным ¦базовой суммы (БС)¦
¦ ¦пациентам ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦1.6. ¦Нарушение права застрахованного ¦15-кратный размер ¦
¦ ¦в медицинском учреждении в части его ¦базовой суммы (БС)¦
¦ ¦информированности о диагнозе, возможном ¦ ¦
¦ ¦риске, последствиях и результатах ¦ ¦
¦ ¦лечения ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2. ¦Дефекты оказания медицинской помощи ¦ ¦
¦ ¦по вине ЛПУ: ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2.1. ¦Ненадлежащее и несвоевременное выполнение ¦200% стоимости ¦
¦ ¦необходимых пациенту диагностических ¦медицинской помощи¦
¦ ¦и (или) лечебных мероприятий, оперативных ¦ ¦
¦ ¦вмешательств, повлекшее ухудшение ¦ ¦
¦ ¦состояния здоровья пациента, в том числе ¦ ¦
¦ ¦инвалидизацию пациента или летальный ¦ ¦
¦ ¦исход ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2.2. ¦Невыполнение необходимых пациенту ¦200% стоимости ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦медицинской помощи¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств, ¦ ¦
¦ ¦приведшее к ухудшению состояния здоровья ¦ ¦
¦ ¦пациента, в том числе к инвалидизации ¦ ¦
¦ ¦пациента, летальному исходу ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2.3. ¦Ненадлежащее, несвоевременное выполнение ¦50% медицинской ¦
¦ ¦или невыполнение необходимых пациенту ¦помощи, ¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦превышающей сроки ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств ¦лечения ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения ¦ ¦
¦ ¦в амбулаторно-поликлинических условиях ¦ ¦
¦ ¦или в стационаре ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2.3.1. ¦Ненадлежащее, несвоевременное выполнение ¦25% стоимости ¦
¦ ¦или невыполнение необходимых пациенту ¦медицинской помощи¦
¦ ¦диагностических и (или) лечебных ¦ ¦
¦ ¦мероприятий, оперативных вмешательств, ¦ ¦
¦ ¦в стационаре, амбулаторно-поликлинических ¦ ¦
¦ ¦условиях (в том числе в условиях дневного ¦ ¦
¦ ¦стационара) ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2.4. ¦Выполнение неоправданных с клинической ¦100% стоимости ¦
¦ ¦точки зрения исследований и вмешательств, ¦медицинской ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения, ¦помощи, ¦
¦ ¦удорожанию стоимости лечения ¦превышающей сроки ¦
¦ ¦ ¦лечения ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2.5. ¦Выполнение неоправданных с клинической ¦120% стоимости ¦
¦ ¦точки зрения исследований и вмешательств, ¦медицинской ¦
¦ ¦приведшее к осложнениям, удорожанию ¦помощи ¦
¦ ¦стоимости лечения ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2.6. ¦Преждевременное с клинической точки ¦100% стоимости ¦
¦ ¦зрения прекращение лечения ¦медицинской помощи¦
¦ ¦при недостижении клинического эффекта ¦ ¦
¦ ¦и/или утяжелении течения заболевания ¦ ¦
¦ ¦(кроме документально оформленных случаев ¦ ¦
¦ ¦прекращения лечения по инициативе ¦ ¦
¦ ¦пациента) ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2.7. ¦Возникшие в период лечения больного ¦200% стоимости ¦
¦ ¦в медицинском учреждении травмы, ожоги, ¦медицинской помощи¦
¦ ¦внутрибольничная инфекция и другие ¦ ¦
¦ ¦состояния, расцениваемые как ятрогения ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2.8. ¦Повторное обоснованное обращение пациента ¦100% стоимости ¦
¦ ¦за медицинской помощью по поводу того ¦медицинской помощи¦
¦ ¦же заболевания в течение 10 дней со дня ¦предыдущего ¦
¦ ¦завершения амбулаторного лечения и 30 ¦лечения ¦
¦ ¦дней со дня завершения лечения ¦ ¦
¦ ¦в стационаре вследствие недостижения ¦ ¦
¦ ¦результата предыдущего лечения, ¦ ¦
¦ ¦подтвержденное проведенной целевой или ¦ ¦
¦ ¦плановой экспертизой ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2.9. ¦Нарушение преемственности в лечении, ¦100% стоимости ¦
¦ ¦приведшее к удлинению сроков лечения ¦предшествующего ¦
¦ ¦и (или) ухудшению состояния здоровья ¦этапа оказания ¦
¦ ¦пациента ¦медицинской помощи¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦2.10. ¦Госпитализация пациента без медицинских ¦50% стоимости ¦
¦ ¦показаний; необоснованная госпитализация ¦медицинской помощи¦
¦ ¦пациента, медицинская помощь которому ¦ ¦
¦ ¦могла быть оказана в полном объеме ¦ ¦
¦ ¦в амбулаторно-поликлинических условиях ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦3. ¦Первичная медицинская документация: ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦3.1. ¦Отсутствие первичной медицинской ¦100% стоимости ¦
¦ ¦документации без уважительных причин ¦медицинской помощи¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦3.2. ¦Дефекты оформления первичной медицинской ¦100% стоимости ¦
¦ ¦документации, приведшие к невозможности ¦медицинской помощи¦
¦ ¦оценить динамику состояния больного, ¦ ¦
¦ ¦объем и характер медицинской помощи ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦4. ¦Завышение суммы счета-фактуры ¦ ¦
¦ ¦и реестра медицинской помощи, ¦ ¦
¦ ¦выставленной для оплаты по ОМС: ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦4.1. ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦200% стоимости ¦
¦ ¦медицинской помощи фактически ¦превышения оплаты ¦
¦ ¦невыполненных посещений, койко-дней ¦ ¦
¦ ¦(не подтвержденных первичной медицинской ¦ ¦
¦ ¦документацией) ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦4.2. ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦200% стоимости ¦
¦<*> ¦медицинской помощи одного страхового ¦медицинской ¦
¦ ¦случая, услуги два и более раз ¦помощи, ¦
¦ ¦(дублирование), а также включение ¦необоснованно ¦
¦ ¦медицинской помощи, оказанной пациенту: ¦включенной в счет ¦
¦ ¦- в поликлинике, в период его пребывания ¦для оплаты ¦
¦ ¦в круглосуточном стационаре (или ¦ ¦
¦ ¦в дневном стационаре); ¦ ¦
¦ ¦- в дневном стационаре, в период его ¦ ¦
¦ ¦пребывания в круглосуточном стационаре ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦4.3. ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦100% стоимости ¦
¦<**> ¦медицинской помощи видов медицинской ¦медицинской помощи¦
¦ ¦помощи, не входящих в территориальную ¦ ¦
¦ ¦Программу ОМС ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦4.4. ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦100% стоимости ¦
¦<*> ¦медицинской помощи оказанной ¦медицинской помощи¦
¦ ¦медицинской помощи при отсутствии ¦ ¦
¦ ¦или окончании срока действия лицензии ¦ ¦
¦ ¦на данный(ые) вид(ы) ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦4.5. ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦100% стоимости ¦
¦<*> ¦медицинской помощи видов медицинской ¦медицинской помощи¦
¦ ¦деятельности, не согласованных ¦ ¦
¦ ¦в установленном порядке ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦4.6. ¦Включение в счета-фактуры и реестры ¦100% стоимости ¦
¦<**> ¦медицинской помощи оказанной ¦медицинской помощи¦
¦ ¦медицинской помощи категориям граждан, ¦ ¦
¦ ¦не подлежащих страхованию по ОМС ¦ ¦
¦ ¦на территории РФ ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦4.7. ¦Необоснованное удлинение сроков лечения ¦100% стоимости ¦
¦ ¦(увеличение количества услуг, посещений, ¦медицинской помощи¦
¦ ¦койко-дней), не связанное с проведением ¦в период ¦
¦ ¦диагностических, лечебных мероприятий, ¦необоснованного ¦
¦ ¦оперативных вмешательств, в том числе ¦удлинения срока ¦
¦ ¦и по организационным причинам ¦лечения ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦4.8. ¦Включение оказанной медицинской помощи ¦100% суммы ¦
¦ ¦в счета-фактуры и реестры медицинской ¦превышения тарифа ¦
¦ ¦помощи по тарифам, не соответствующим ¦ ¦
¦ ¦утвержденным ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦5. ¦Организационные нарушения, затрудняющие ¦ ¦
¦ ¦проведение МЭЭ и своевременную оплату ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи: ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦5.1. ¦Дефекты оформления счета-фактуры ¦К оплате ¦
¦<*> ¦и реестра медицинской помощи, указанные ¦не принимается ¦
¦ ¦в приложении № 11 к Порядку представления ¦ ¦
¦ ¦и обработки учетно-отчетных данных от ЛПУ ¦ ¦
¦ ¦в СМО в электронном виде, утвержденному ¦ ¦
¦ ¦приказом МОФОМС от 04.06.2002 № 74, ¦ ¦
¦ ¦с последующими дополнениями ¦ ¦
¦ ¦и изменениями ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦5.2. ¦Неполное или неверное заполнение полей ¦100% стоимости ¦
¦<**> ¦идентификации пациента ¦медицинской помощи¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦5.3. ¦Указанная СМО не работает в системе ОМС ¦100% стоимости ¦
¦<*> ¦субъекта РФ (за исключением Московской ¦медицинской помощи¦
¦ ¦области) ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦5.4. ¦Страховой случай подлежит оплате другим ¦100% стоимости ¦
¦<**> ¦Страховщиком ¦медицинской помощи¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦5.5. ¦Диагноз не соответствует полу, возрасту ¦100% стоимости ¦
¦<*> ¦пациента. Возраст пациента ¦медицинской помощи¦
¦ ¦не соответствует профилю оказанной ¦ ¦
¦ ¦медицинской помощи ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦5.6. ¦Диагноз не соответствует профилю ¦100% стоимости ¦
¦<**> ¦оказанной медицинской помощи ¦медицинской помощи¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦6. ¦Дефекты оформления реестра медицинской ¦ ¦
¦ ¦помощи: ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦6.1. ¦Несоответствия данных реестра ¦25% стоимости ¦
¦ ¦медицинской помощи и первичной ¦медицинской помощи¦
¦ ¦медицинской документации, выявленные ¦ ¦
¦ ¦при проведении целевой (плановой) ¦ ¦
¦ ¦экспертизы ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦7. ¦Дефекты медицинской помощи при реализации ¦ ¦
¦ ¦отдельных технологических схем лечения: ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦7.1. ¦Несоблюдение установленных сроков ¦К оплате ¦
¦<**> ¦лечения по схеме (исключая случаи ¦не принимается ¦
¦ ¦по причинам, независящим от ЛПУ) ¦ ¦
+--------+------------------------------------------+------------------+
¦7.2. ¦Невыполнение медицинских услуг ¦К оплате ¦
¦ ¦с коэффициентом необходимости, равным 1,0 ¦не принимается ¦
L--------+------------------------------------------+-------------------
Примечания:
1. Коды дефектов, помеченные <*>, применяются при проведении текущего контроля реестров и не требуют обращения к первичной медицинской документации.
2. Коды дефектов, помеченные <**>, применяются при проведении текущего контроля реестров, целевой и плановой экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
3. По коду дефекта 1.2 производится возврат Учреждением пациенту денежных средств, затраченных им на оплату лечения.
4. По коду дефекта 1.3 производится возврат Учреждением пациенту денежных средств, затраченных им на лечение, исследования, приобретение лекарственных препаратов и ИМН, приобретение и оплата которых подтверждены платежным документом.
5. По коду дефекта 5.6 <**> применяются финансовые санкции за оказанную стационарную медицинскую помощь в многопрофильных Учреждениях, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к оплате свыше одного посещения.
6. Коды дефектов, помеченные <*> или <**>, устанавливаются в соответствии с классификатором дефектов, утвержденным МОФОМС.
Подписи Сторон
Учреждение Страховщик
_______________________________ ________________________________
(должность) (должность)
________________/______________ _______________/________________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
"__" __________________ 2006 г. "__" ___________________ 2006 г.
М.П. М.П.
------------------------------------------------------------------
--------------------
| | |
|
